Autour de la précarité : l'incurie dans l'habitat - Intervention interactive et débat

Dr Nicolas MERYGLOD – Psychiatre au  Centre Hospitalier Le Vinatier

 

LES SUJETS EN SITUATION DE PRECARITE

• DEFINITIONS
• CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
• FACTEURS DE RISQUE
• PRECARITE ET SANTE MENTALE
• MORBIDITE GENERALE
• MORTALITE
• TROUBLES PSYCHIATRIQUES
• NOTIONS DE CLINIQUE PSYCHOSOCIALE, SYNDROME D’AUTO-EXCLUSION
• ELEMENTS DE PRISE EN CHARGE

INTRODUCTION

• ORSPERE-ONSMP : Observatoire Rhône –Alpes de la Souffrance Psychique en Rapport avec l’Exclusion ;
  Observatoire National des pratiques en Santé Mentale et Précarité.
• Texte de référence : "Souffrir sans disparaître" J. Furtos, in La santé mentale en actes, Erès, 2005.

DEFINITIONS (1) : PRECARITE

• État de fragilité et d’instabilité sociale.
• Différent de la pauvreté.
• Caractérisée par la perte réelle ou possible des objets sociaux (argent, emploi, logement, statut…).
• Notion de précarité normale et exacerbée.

DEFINITIONS (2) : EXCLUSION

• Processus social dynamique.
• Consiste en l’absence de la possibilité de bénéficier des droits attachés à la situation sociale et à l’histoire de l’individu concerné.
• HCSP : exclu = qui ne bénéficie pas de possibilités d’aide correspondant à sa situation (car n’en a pas le droit, l’ignore ou n’a plus l’énergie pour faire les démarches nécessaires).

DEFINITIONS (3) : SOUFFRANCE PSYCHIQUE

• Ne signifie pas maladie mentale.
• Champ élargi : sanitaire et social.
• "Réaction" à des difficultés d’existence.
• Dépassement des capacités défensives et adaptatives du sujet.
• Peut aboutir à un certain degré d’invalidation sociale, de perte des capacités d’adaptation, de projection dans l’avenir.
• Peut aussi permettre le changement, par la (re)mobilisation de facteurs positifs (santé, protection…).

DEFINITIONS (4) : SANTE MENTALE

• N’est pas l’absence de troubles mentaux, de souffrance psychique.
• État d’équilibre psychique, notion dynamique.
• Reliée à des facteurs biologiques, psychologiques et contextuels.

CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES (1)

• En France : environ 15 millions de précaires, 25 % de la population.
• Sans-abris, RMIstes, immigrés non réguliers, travailleurs pauvres…
• Exclusion : 300 000 personnes.
• Pauvreté : seuil de pauvreté de l’INSEE (681 €, 1 703 € pour un couple, 3.7 millions de personnes soit 6.4 % de la population en 2005).

CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES (2)

• Problème des sans-abri et SDF.
• 200 000 en France (dont 45 000 vivant dans un abri de fortune, 59 000 en centre d’hébergement, 98 000 SDF).
• INSEE 2001 : 2/3 hommes, 2/3 vivent seuls, jeunes (1/3 18-29 ans, 16 % + de 60 ans), étrangers 29 %.

FACTEURS DE RISQUE

• Question difficile, études nombreuses, problèmes méthodologiques.
• Antécédents associés : Antécédents de pauvreté et d’instabilité familiale.
• Indicateurs associés à l’errance : rupture des liens familiaux, consommation de toxiques.

PRECARITE ET SANTE MENTALE (1)

• Différents trajets selon l’insertion sociale.
• J. Furtos, d’après R. Castel : 4 manières de réagir à la perte des objets sociaux.
• Zone 1 : INTEGRATION : précarité "normale", demande d’aide possible, anticipation de la perte, confiance en l’avenir, souffrance qui permet de vivre.
• Zone 2 : VULNERABILITE : précarité exacerbée, souffrance au travail, anticipation catastrophique de la perte, peur de l’effondrement, stress, états dépressifs, pathologies somatiques, "mélancolisation", souffrance qui empêche de vivre.

PRECARITE ET SANTE MENTALE (2)

• Zone 3 : ASSISTANCE : perte réelle des objets sociaux mais compensation par aides sociales, symptômes psychiques réversibles (honte, découragement), anticipation et confiance en l’avenir variables selon le sujet et le contexte, lien social préservé, bonne santé possible.
• Zone 4 : DESAFFILIATION : exclusion, stratégies de survie et désubjectivation (auto-exclusion), triple perte de confiance (en soi, en l’autre, en l’avenir), symptômes psychiques et somatiques graves et potentiellement irréversibles, souffrance qui empêche de souffrir (incapacité à demander de l’aide : souffrance portée par des tiers).
• RMIstes, INSEE 1999 : 17 % problèmes  de santé permanents.
• Sans-abri, Kovess et Mangin-Lazarus, Paris, 1996 : 25 % maladies somatiques, 13.2 % hospitalisés au cours des 6 derniers mois (1.8 % en psychiatrie, le double de la population générale).
• SDF, Declerck et Henry, 1988 : 36 % troubles dermato, 10 % pré-DT, 7 % troubles neuro, 6 % trouble pneumo, 6 % AEG, 5 % traumato, 8 % psy.

MORBIDITE GENERALE (2)

• SDF, INSEE 2003 : mauvaise santé 16 % vs 3 % population générale, 30 % trouble du  sommeil (x10), 25 % dépression, 1/3 alcool fréquent, 1/3 hospitalisés au cours de l’année précédente pour tb psychiques (24 %), TS (3 %), accidents et agressions (15%), interventions chirurgicales (9 %).

MORTALITE

• Babidge 2001, SDF.
• 3 à 4 fois plus élevée que dans la population générale.
• Surmortalité encore plus nette chez les jeunes (moins de 40 ans).
• Causes : homicides, SIDA, abus de toxiques.

TROUBLES PSYCHIATRIQUES (1)

• Kovess 1996 : prévalence pour la vie entière en %, SDF vs pop générale.
• Schizophrénie, Troubles délirants : 7.8 à 13 vs 2.
• Dépression majeure : 8.2 à 17.5 vs 17.
• Troubles bipolaires : 5 vs 1.6.
• Troubles liés à l’usage d’alcool : 65 vs 14.1.
• Troubles liés à l’usage de drogues : 22 à 30 vs 7.5.

TROUBLES PSYCHIATRIQUES (2)

• Synthèse des nombreuses études.
• 1/3 des SDF : au moins 1 antécédent d’Hospitalisation en psychiatrie.
• Tous les troubles mentaux sont représentés, résultats hétérogènes concernant la prévalence de chaque pathologie.
• Pathologie mentale surreprésentée et plus sévère par rapport à la population générale.

TROUBLES PSYCHIATRIQUES (3)

• Lien entre maladie mentale et précarité.
• Question complexe, études contradictoires, difficultés méthodologiques…
• Malades mentaux exclus (question des politiques de santé mentale) ?
• Étiologie sociale des troubles psychiques ?
• Effets synergiques des facteurs de vulnérabilité psychique et des facteurs sociaux ?

CLINIQUE PSYCHOSOCIALE

• Extension du champ de la clinique "au lit du malade" à la prise en compte d’une souffrance psychique qui s’exprime sur les lieux du social.
• Suspension des causalités médicales, sociologiques, politiques : différents champs reliés dans une complexité non exclusive.
• Malaise des intervenants (médicaux, sociaux, politiques) à prendre en compte : nécessité d’une réflexivité et du travail en réseau.

SYNDROME D’AUTO-EXCLUSION (1)

• Ensemble de signes cliniques décrits par J.Furtos.
• Souffrance intolérable : mise en jeu de mécanismes de survie, de défenses paradoxales pour ne plus souffrir.
• Inhibition de la pensée et des émotions.
• Anesthésie partielle du corps.
• Troubles du comportement : violence, alcoolisations.

SYNDROME D’AUTO-EXCLUSION (2)

• Rupture active avec la famille et les proches.
• Abolition de la honte.
• Incurie (absence du souci de soi) corporelle, vestimentaire, de l’habitat…
• Incapacité à demander de l’aide.
• Paradoxalité : réaction thérapeutique négative, inversion sémiologique.
• In fine, risque de mort et de disparition.

ELEMENTS DE PRISE EN CHARGE

• Difficultés pour les soignants : situations inhabituelles, paradoxales, incompréhensible…
• Risques de découragement et d’interventionnisme.
• Nécessité de soins dans la durée.
• Intérêt du travail en réseau, de la collaboration avec des intervenants de différents champs d’action
• Intérêt des dispositifs transversaux, innovants, pluridisciplinaires.