Anorexie – Boulimie - Troubles graves du comportement alimentaire
Pour une prise en charge globale
Dr Edouard CARRIER – Psychiatre à la Clinique St Vincent de Paul LYON 8ème
(d'après un document PowerPoint)
- Pathologie essentiellement féminine (90% des cas).
- Début entre 16 et 21 ans.
- Pays "riches", milieu social économique "aisé".
- Augmentation de la fréquence ? Effet médiatique.
- Mortalité importante: 8 à 10 %.
- Petite fille parfaite dans l’enfance.
ESSAI D’UNE NOUVELLE APPROCHE CLINIQUE
- Anorexique mentale, boulimique vomisseuse :
-
- Même profil psychopathologique.
- Besoin de contrôle permanent sur le poids et le corps.
- Immaturité affective, même si on note un peu plus de maturité chez les boulimiques vomisseuses.
- Troubles du schéma corporel avec peur intense de devenir obèse.
- Poids inférieur à la normale.
- Désocialisation plus ou moins marquée.
- Hospitalisation systématique avec une prise en charge identique.
ESSAI D’UNE NOUVELLE APPROCHE CLINIQUE
- Boulimique non vomisseuse ou hyperphagie boulimique :
-
- Profil psychopathologique différent.
- Syndrome dépressif souvent associé.
- Hospitalisation non systématique.
POURQUOI UNE HOSPITALISATION SYSTEMATIQUE
(schéma à insérer)
LA PRISE EN CHARGE A LA CLINIQUE ST VINCENT DE PAUL
- La durée totale des diverses hospitalisations au décours de l’évolution d’un TGCA, anorexie mentale surtout, est très importante.
- Souhait dans notre prise en charge de pouvoir présenter à la patiente l’accompagnement institutionnel tout au long de sa maladie qui repose sur deux temps :
- L’hospitalisation (prise en charge globale),
- Suivi au long cours.
Présentation de l’ensemble de la prise en charge institutionnelle sur un dossier écrit qui est remis à la patiente et à sa famille lors d’une consultation de pré-hospitalisation.
1. Hospitalisation initiale
- Durée moyenne de 4 mois.
- Articulation autour d’un support :
- Psychothérapique (Institutionnel et individuel).
- Comportementaliste (contrat de soins: 4 avec isolement au premier contrat).
- Médicamenteux.
- Ludique + projets en cours.
- Le poids de sortie.
- Le but :
- Normaliser le comportement alimentaire.
- Responsabiliser la patiente vis-à-vis de sa propre pathologie.
- L’inscrire dans un suivi au long cours.
- Annexe : Elie Vignal.
2. Le suivi au long cours
- Psychothérapique extra institutionnelle.
- Bilan institutionnel.
- Consultation courte gracieuse, mensuelle, trimestrielle, semes-trielle pour "faire le point" et envisager un retour éventuel précoce et bref pour se "recadrer".
- Effectivement, il semble préférable de réhospitaliser de manière précoce les patientes pour un cours séjour plutôt que de devoir repartir à zéro pour des hospitalisations qui deviennent alors très longues.
- Groupe de soutien psychologique parental.
- L’hôpital de nuit.
- Extranet.
POURQUOI L’ISOLEMENT
Les notions classiques abordent la notion d’isolement dans le cadre d’une rupture avec le milieu affectif.
Dans notre institution, cette donnée n’est pas pour nous la motivation principale de l’isolement. De toute évidence, il est clairement admis que le résultat d’une prise en charge sera en grande partie lié à la "confiance" (transfert) que la patiente mettra dans l’institution (porte-avion). Cet acquis permettra alors à la jeune patiente de "laisser tomber" ses défenses et son besoin de contrôle ; cet abandon lui permettra alors d’élaborer une dimension "adulte" de son fonctionnement psychique.
A la clinique, cet isolement systématique se conçoit comme le premier espace de liberté du trouble grave du comportement alimentaire, puisqu’il permet à la patiente d’être elle-même en dehors de son fonctionnement pathologique.
Il faut souligner et insister sur le fait que l’équipe institutionnelle travaille exclusivement sur cette pathologie depuis de nombreuses années et elle est omniprésente durant la phase d’isolement. C’est dans ces conditions que s’élabore la confiance.
CONTRAT DE SOINS N° 1
- Si la patiente perd du poids, elle prend ses responsabilités, l’équipe prendra les siennes. Si les examens biologiques étaient trop perturbés elle serait mutée quelques jours en réanimation.
- Fermée en chambre, pas de visites, pas de courrier. Courrier professionnel, scolaire ou administratif autorisé mais vérifié.
- Si la patiente vomit ou a envie de vomir, elle appelle une infirmière. Si elle le fait sans le dire ou de manière répétée, elle prend ses responsabilités et l’équipe prendra les siennes.
- Si la patiente est angoissée, elle doit appeler un des membres de l’équipe.
- Le poids ne sera pas communiqué.
- Repas en chambre, assisté par un membre de l’équipe, la patiente doit finir ses plats.
- Alimentation progressive et repas limité : ½ heure pour le petit déjeuner, ¾ d’heure pour les repas du midi et du soir.
- Repas en chambre, ration progressive plus ou moins assistée.
- Pas de stagiaire première année assistant seule les repas.
- Un seul aliment peut être proscrit de l’alimentation.
- Activités récréatives en chambre possible, l’animatrice passera voir la patiente.
- Deux douches par semaine.
CONTRAT DE SOINS N° 2
- Si la patiente perd du poids, le contrat précédent sera réappliqué.
- Si la patiente est angoissée, elle doit appeler un membre de l’équipe.
- Porte ouverte de 10 h à 12 h et de 14 h à 18 h.
- Peut écrire et recevoir 2 lettres par semaine. Courrier lu.
- Repas en chambre plus ou moins assisté. La patiente doit finir ses plats.
- Pas de sorties, pas de visites, pas de téléphone.
- Poids non communiqué.
- Pas d’accès aux distributeurs de boissons.
- Douches libres.
CONTRAT DE SOINS N° 3
- Si la patiente perd du poids, le contrat précédent sera réappliqué.
- Si la patiente est angoissée, elle doit appeler un membre de l’équipe.
- Autonome au niveau de la clinique.
- Poids non communiqué.
- Téléphone 2 fois par semaine, donné et reçu.
- Visites 2 fois par semaine.
- Pas de sortie.
- Courrier libre.
- Au cours de ce contrat, possibilité de manger en bas et de passer en chambre à 2 lits.
- Distributeur de boissons autorisé 1 fois par jour.
CONTRAT DE SOINS N°4
- Si la patiente perd du poids, le contrat précédent sera réappliqué.
-
- Si la patiente est angoissée, elle doit appeler un membre de l’équipe.
- Téléphone, visites, courrier libre de façon raisonnable. Aucune nourriture ne peut être apportée.
- Sorties : 1ère semaine, 3 après midi,
2ème semaine, 1 après midi et 1 week-end (samedi après midi jusqu’à 19 h 30 et dimanche toute la journée jusqu’à 18 h).
- Poids non communiqué
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Le corps n'est pas le lieu du conflit intrapsychique c'est une manière de l'éviter.
L'isolement est le premier espace de liberté du trouble grave du comportement alimentaire.
La course aux contrats est vecteur de rechutes.
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OUVERTURE DE L’ESPACE THÉRAPEUTIQUE ET DE NOUVELLES PRISES EN CHARGE
Partant du constat que le traitement des Troubles Graves du Comportement Alimentaire, c’est aussi "se laisser vivre", c’est-à-dire ne pas être dans l’intellectualisation systématique, ne pas être dans l’hyper activité physique et psychique.
Une réflexion s’est engagée au niveau de l’équipe pour proposer dans notre palette thérapeutique de nouveaux espaces. Ces derniers concerneront toutes les patientes dans les différents contrats :
CONTRAT n° 1
- Il s’agira d’un espace de valorisation de soi-même au travers de soins esthétiques type maquillage, masque du visage, application de crème hydratante, etc… accompagnée d’une infirmière ou d’une aide-soignante à raison de 30 minutes tous les 15 jours.
CONTRAT n°2
- Il s’agira d’un espace de débat et discussion sur un thème d’intérêt général coopté par les patientes concernées animées par deux aides-soignantes. Cette discussion aura lieu tous les 15 jours pendant 1 heure à 1 heure 30.
CONTRAT N° 3 et N° 4
- Il s’agira d’une espace d’interface avec le soin, animé par les psychologues, au travers d’un groupe de "Jeu de Rôles" à raison d’une heure tous les 15 jours.
LE POIDS DE SORTIE
- Il est variable selon les patientes, néanmoins il convient de signaler que des études Nord Américaines ont montré que les patientes qui présentaient un IMC>18,5 lors de leur sortie, avaient 80% de chance de moins de rechuter que celles sortant avec un IMC <18,5 %.
- On peut donc définir un poids idéal de sortie.
- Bien sûr, là encore chaque cas est particulier et l’évolution psychologique est elle aussi déterminante.
CONVENTION AVEC ELIE VIGNAL
- Dans le cadre d’une convention avec Elie VIGNAL, organisme d’enseignement qui se déplace au niveau des hôpitaux et cliniques, votre enfant peut disposer d’un soutien scolaire.
- Dans le cas où cette prestation vous intéresserait, veuillez remplir, s’il vous plaît, la page suivante tout en sachant que ce soutien scolaire ne sera dispensé qu’avec l’accord de votre enfant.
- Ce dernier ne se mettra en place qu’à partir du 2ème contrat.
- A noter, que votre enfant, s’il le souhaite, pourra rencontrer un conseiller d’orientation.
FICHE D’INSCRIPTION
- NOM
- Prénom
- Date de Naissance
- Téléphone
- Adresse personnelle
- Établissement scolaire : Téléphone et Adresse
- Niveau scolaire : (Classes redoublées)
- Examens ou concours préparés
- Vœux professionnels
- Premier contact le :
- Départ le :
- Matières : Maths, Anglais, Français, Sciences Physiques, Histoire Géographie, SVT, philosophie.
LE RECADRAGE
- Pas de contrat.
- « Scotchée » huit jours.
- Sans contrat mais pas de sortie pendant huit jours.
- Sans contrat dix à quinze jours.
- Sortie.
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE PARENTAL
- A partir du mois de septembre 2006, notre prise en charge va s’étayer en direction des parents, non pas pour les faire intervenir dans le traitement de leur fille, mais plutôt pour les soutenir dans la compréhension de la pathologie de leur enfant.
- Les parents d’une patiente hospitalisée pour TGCA peuvent participer à un groupe de soutien psychologique animé par le Docteur PEYRAMOND, à raison d’une fois tous les 15 jours dans le cadre d’un forfait de 6 séances de 1 h30.
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE PARENTAL
- Ces groupes auront lieu à la Clinique St Vincent de Paul les lundis matin ou les mercredis matin de 10 h00 à 11 h 30.
- Un rendez-vous individuel, dès l’entrée de la patiente, peut être pris avec le Docteur PEYRAMOND afin d’établir un contact et au cours de cet entretien, selon la demande des parents, une participation au groupe de soutien pourra être proposée.
- Le Docteur PEYRAMOND est joignable tous les matins.