Le PSAAL (Programme de Sevrage Ambulatoire Alcool Lyonnais) :

une initiative de l'AVHEC (Association Ville/Hôpital Hépatite C) mandatée par l'ARS (Agence Régionale de Santé)

Présentation par Serge LUC, infirmier coordinateur du programme

1. Présentation de l’AVHEC

L’AVHEC est un réseau créé en 2006 pour améliorer la prise en charge des malades porteurs d’une hépatite C dans le département du Rhône, jusqu’à la guérison. Son objectif était au départ, et demeure (même s’il s’est élargi comme nous allons le voir) :

• d’informer et de former les personnels de santé, de favoriser leur implication dans la prise en charge des hépatites.
• De faciliter l’accès aux soins des personnes porteuses de l’hépatite C (grand public et usagers de drogues), de leur proposer une prise en charge de qualité

Pour répondre à cet objectif, la "Maison du Patient" a été créée.

Il s’agit donc d’une structure dédiée aux personnes porteuses d’hépatites, et aux professionnels de santé. Elle est à la fois :

♦ Une structure de soutien et d’accompagnement proposée aux malades avec :

• Des consultations d’infirmières d’éducation thérapeutique,
• Des consultations de soutien psychologique,
• La présence mensuelle d’une association de malades.

♦ Une structure ressource qui propose aux professionnels :

• Des sessions de formation
• Une sensibilisation/information des professionnels de santé

Et comme nous allons le voir maintenant, l’AVHEC a élargi ses activités en répondant à une demande de l’ARS.

2. Le projet

♦ L’historique, par le Dr Claude Augustin-Normand

• L’AVHEC a répondu à une demande de l’ARS de  "monter des projets innovants dans les domaines de l’addictologie et du VIH".
• Pour ce qui concerne l’addictologie, elle a constitué avec les différents partenaires (CSAPA, ELSA) à partir de décembre 2010, deux groupes de travail autour de deux pistes de réflexion :
  • le GRAL Groupe de Recours en Addictologie Lyonnais : des réunions thématiques d’informations, d’échanges, de présentation de situations cliniques de patients permettant de répondre aux attentes des professionnels en addictologie lyonnais et de renforcer les liens entre eux.
  • le PSAAL, Programme de Sevrage Ambulatoire Alcool Lyonnais qui est l’objet de la présentation d’aujourd’hui.

♦ Le montage du  projet (fin 2011)

Françoise Aoustin, chargée de mission a assuré la méthodologie et la mise en forme du projet par :

• Un diagnostic des besoins
• Un recensement des initiatives
• Une détermination des objectifs
• Une création d’outils

3. La réalisation du Projet,

par Serge LUC infirmier coordinateur (octobre 2012)

♦ Le PSAAL : définition et objectifs

-       Le PSAAL est un outil mis à disposition des médecins généralistes (et des CSAPA) permettant l’accompagnement de patients au cours d’un sevrage ambulatoire alcool.

-       Il s’agit d’un programme de prise en charge complète du sevrage ambulatoire allant de la validation de l’indication à l’organisation, la réalisation du temps de sevrage et l’orientation post sevrage vers une prise en charge addictologique.

-       Il permet la formation et l’accompagnement des médecins généralistes et des infirmier(e-s) désireu (x-ses) de s’investir dans cette prise en charge.

-       Il s’appuie sur un réseau d’infirmiers libéraux qui seront formés à l’addictologie et au suivi des sevrages d’alcool en ambulatoire.

-       Il ne dépossède pas le médecin traitant de ses prérogatives, bien au contraire,  mais vise à l’aider dans la prise en charge de patients alcoolo-dépendants par un partenariat cohérent (médecin généraliste, acteurs PSAAL, IDE libérales et divers partenaires du réseau) qui vise à la sécurité du patient et à l’optimisation des moyens thérapeutiques (obligation de moyens).

NB : Le PSAAL s’appuie sur la conférence de consensus du 17 mars 1999 (objectifs et modalités du sevrage du patient alcoolo dépendant) et en respecte rigoureusement les indications.

♦ Les différentes étapes du PSAAL

• Le parcours de soin du patient et la place de chacun des acteurs : médecin généraliste, IDE libérale, l’IDE coordinateur PSAAL, le médecin coordinateur PSAAL, les partenaires du réseau.

-       Lorsque le médecin généraliste a dans sa patientèle un patient qu’il estime éligible au PSAAL (1^er filtre/ contre indications), il remplit le bilan initial (document simplifié), lui prescrit un bilan biologique, lui remet un questionnaire d’évaluation de la dépendance et de sa motivation et adresse le patient à l’infirmier coordinateur du PSAAL..

Celui ci évaluera la faisabilité du sevrage ambulatoire à partir du bilan initial médical, de l’entretien avec le patient, du questionnaire, du résultat du bilan biologique, tout cela avec l’appui du médecin coordinateur.

-       Si l’indication de sevrage ambulatoire n’est pas retenue, le patient pourra être orienté, avec l’accord du médecin généraliste vers une structure spécialisée : CSAPA, ELSA, consultation d’addictologie pour  une démarche de soins adaptée (accompagnement, préparation de sevrage hospitalier…)

-       Si le sevrage ambulatoire s’avère possible, l’infirmier coordinateur l’organise en contactant des infirmières libérales du réseau (démarchées et formées ou en cours de formation) pour le mettre en place en collaboration étroite avec le médecin généraliste qui voit son patient au démarrage du sevrage pour la prescription du traitement (molécules de référence selon la conférence de consensus de 1999 : Oxazépam® et Diazépam®) et la prescription des soins infirmiers puis au 3^ème jour et au 10^ème jour.

-       Le sevrage dure 10 jours, il débute un lundi de préférence (pour éviter que des problèmes éventuels ne surviennent le week-end), le soir (entrée dans le sevrage par une nuit de sommeil).

• Les 3 premiers jours, l’infirmier libéral assure 2 passages quotidiens avec surveillance du score de Cushman et adaptation possible de la posologie dégressive de sédatifs (oxazépam ou diazépam). Un journal de transmissions des consignes et remarques des soignants est à domicile et constitue l’outil de suivi et de surveillance du sevrage. Puis les 7 jours suivants l’infirmier ne passe plus qu’une fois par jour.
• Le médecin généraliste voit en consultation son patient les 3^ème (jour charnière) et 10^ème jours (fin du sevrage).

-       L’après sevrage

• L’infirmier libéral assure un passage hebdomadaire pendant 4 semaines, assurant ainsi un soutien à l’abstinence le temps de la mise en place du soutien adéquat pour le patient, dans le réseau (CSAPA, ELSA, associations néphalistes) ou dans le droit commun.
• L’infirmier coordinateur du PSAAL revoit le patient une fois, après le sevrage pour réaliser un bilan final et s’assurer d’une orientation adéquate post sevrage.
• Le médecin généraliste assure le suivi et le soutien de son patient selon un rythme relativement proche en post sevrage immédiat et adapté par la suite.

-       En résumé, les acteurs du PSAAL (médecin coordinateur, infirmier coordinateur) sont donc un pôle ressource à la fois pour le médecin, les infirmières libérales et les patients.

• L’infirmier coordinateur est le pivot du programme.

-       En constituant un réseau de médecins généralistes, d’infirmier-e-s à domicile et de partenaires du réseau il est à même d’organiser, à la demande du médecin, en lien avec ses collègues du PSAAL, et les infirmières libérales un sevrage dans les conditions optimales pour le patient et une orientation post sevrage.

• Le médecin coordinateur : il est le recours pour l’infirmier coordinateur, le médecin traitant et éventuellement les IDE libéraux.

♦ L’avancée du programme

♦ Après la première étape : appropriation et personnalisation des outils,

♦ La deuxième étape est largement avancée et se poursuit : démarchage des           médecins généralistes, infirmières libérales et partenaires (CSAPA, ELSA),

• Constitution de listings,
• Prise de rendez-vous téléphoniques,
• Présentation du programme adaptée à chacun des partenaires et à sa place dans le programme.

Bilan du démarchage à ce jour

¨      Quantitatif du 13 novembre 2012 au 5 avril 2013 soit 4 mois 1/2

Les médecins généralistes

• 23 cabinets médicaux démarchés,
  • 28 médecins rencontrés,
  • 26 entrants dans le programme (+ 3 non rencontrés mais informés par leurs collègues et intéressés pour entrer dans le programme),
  • Zone géographique couverte : Lyon 1, 2, 3, 4, 6, 9, Villeurbanne.

Les infirmières et infirmiers libéraux

• 13 cabinets démarchés,
  • 24 infirmier (e-s) rencontré(e)s,
  • 24 entrants dans le programme (+ 8 non rencontrés mais informés par leurs collègues et entrants dans le programme également).
  • Zone géographique couverte : Lyon 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, Villeurbanne.

Les partenaires du réseau

• Les ELSA : GHN, GHE, HEH, CHLS, St Joseph-St Luc ; prêtes au partenariat, selon leur mode de fonctionnement.
• Les CSAPA : ARIA (CSAPA du Griffon), ANPAA Villeurbanne, prêts au partenariat selon leur mode de fonctionnement.

¨      Qualitatif

• Programme globalement apprécié par les médecins qui le trouvent bien pensé, bien construit et adapté à leurs besoins et aux besoins de certains de leurs patients. Adhésion de la grande majorité des médecins démarchés.
• Les infirmiers libéraux démarchés ont tous adhérés au programme, en le trouvant intéressant. Ils sont prêts à se mobiliser auprès de patients différents de leurs patients habituels, sur un soin différent.

♦ La troisième étape, la prise en charge de patients, est en train de démarrer

• La confrontation au réel : les constats, interpellations, questionnements, adaptations, réajustements nécessaires :

–         Nécessité de souplesse du protocole,

–         La question de la nomenclature des soins pour les IDE libéraux,

–         La place de la démarche psychologique,

–         La question d’un contrat de soins signé par le patient.

• Débat et questions