Technique de la pleine conscience (mindfulness) :

Définition, modalités, données de la littérature, intérêts dans la prise en charge du sujet alcoolo-dépendant.

Dr E. Peyron, Hôpital de Jour, Clinique Villa des Roses

février 2014

La thérapie de pleine conscience

La thérapie de la pleine conscience appartient à la troisième vague des TCC :

-     1ère vague : thérapie comportementale

¨   Modification du comportement.

-     2ème vague : thérapie cognitive

¨   Favoriser les pensées alternatives.

-     3ème vague : thérapie centrée sur l’émotion et la pensée.

Origine du concept de pleine conscience (mindfulness)

• Historiquement, le concept de mindfulness s’enracine dans les traditions culturelles orientales (bouddhisme).

Mais, le bouddhisme consiste en une "voie de connaissance". Le bouddhisme cherche à faire abandonner les causes de la souffrance auxquelles nous sommes attachés (l’attachement (le désir), la répulsion (la haine), l’ignorance (l’indifférence)).Le bouddhisme cherche une transformation de l’esprit par la pratique de l’éthique, de la méditation et de la sagesse.

• La doctrine bouddhiste consiste essentiellement en une voie de connaissance dont la finalité est de conduite à la libération de la souffrance.

• C’est une sagesse fondée sur une compréhension juste de la réalité et un affranchissement des émotions perturbatrices et des voiles de l’ignorance.

• Le terme méditation est utilisé pour la traduction du mot sanscrit "bhavana" et son équivalent tibétain "gom".

• Le premier terme signifie "cultiver" et le second "se familiariser", donc la méditation est considérée comme une méthode d’entraînement de l’esprit, permettant de développer certaines qualités humaines fondamentales – comme l’amour altruiste et la compassion – qui sont à l’état latent.

• Le terme mindfulness est la traduction anglaise du mot sanscrit smrti (sati en Pali) qui signifie "mémoire", "conscience" et "attention".

• La mindfulness seule ne serait pas suffisante pour éradiquer les causes de la souffrance : elle ne constituerait pas un objectif en elle-même, mais plutôt une condition nécessaire à la pratique des deux autres piliers du bouddhisme : la vertu ou la conduite éthique et la sagesse ou vision pénétrante.

Perspective médicale occidentale

• Le pionnier de l’utilisation de la mindfulness à des fins thérapeutiques est J. Kabat-Zinn pour le traitement de la gestion du stress associé aux douleurs chroniques. Développement d’un programme de réduction du stress basé sur la pleine conscience (MBSR) (Mindfulness Based Stress Reduction).

Développement par Segal, Williams et Teasdale pour la dépression : MBCT (Mindfulness based Cognitive therapy).

Définition de la mindfulness

• La mindfulness :

-    "C’est la qualité de conscience qui émerge quand on tourne intentionnellement son esprit vers le moment présent. C’est l’attention portée à l’expérience de ce que nous vivons et éprouvons, sans filtre (on accepte ce qui vient), sans jugement (on ne décide pas si c’est bien ou mal, désirable ou non, sans attente (on ne cherche pas quelque chose de précis)" (André et Dulong, 2011)

• La mindfulness en tant qu’état de conscience :

- "la mindfulness est l’état de conscience qui émerge du fait de porter son attention de manière intentionnelle, au moment présent, sans jugement, sur l’expérience qui se déploie moment après moment." (Kabat-Zinn, 2003).

-    Par conséquent, la mindfulness est une modalité attentionnelle spécifique centrée sur le moment présent, une attitude d’acceptation et de non jugement, une conscience non élaborative.

La mindfulness en tant que trait :

-    C’est une capacité innée (Tamagawa et al. 2013).

-    Les niveaux de mindfulness-trait ou -état seraient corrélés à l’autorégulation émotionnelle.

La mindfulness en tant que pratique méditative :

-    "La méditation peut être conceptualisée comme une famille complexe de méthodes d’entraînements de régulation attentionnelle et émotionnelle destinées à des fins variées, incluant la culture du bien-être et de l’équilibre émotionnel". (Lutz et al. 2008).

Attention focalisée,

• Attention ouverte,
• Développement de qualités éthiques.
• Cadre formel (exercices codifiés) ou informel (pratique informelle, gestes ou activités du quotidien).

Modèles théoriques de la mindfulness

• Plusieurs modèles théoriques :

-    Modèle de Bishop et al.

. Auto régulation de l’attention, orientation attentionnelle particulière envers l’expérience : avec attitude d’ouverture d’esprit, de curiosité, et d’acceptation de l’expérience présente.

-    Modèle de Shapiro et al.

.Trois éléments fondamentaux : Intention, attention, attitude. Modèle intéressant car      insiste sur la motivation (ce qui est un élément central dans le bouddhisme). L’auteur insiste sur le continuum entre l’auto-régulation à l’auto-libération.

Acceptation : un mot nouveau pour l’alcoolodépendance

Acceptation :

-   Déf : le fait d’accepter

-   Syn : accord, consentement

-   Etymologie : acceptatio, de acceptare : accepter, avoir l’habitude de recevoir, accueillir, recevoir. -> accipio, is, ere, accepi, acceptum (ad et capio) : prendre pour faire venir à soi, recevoir (ad : vers, chez, à l’approche de).

• Modèle de Brown et al.

-    Modalité conceptuelle (qui permet de traiter l’information et la nommer), modalité "pleine conscience" qui correspond à un état d’esprit réceptif.

-   Modèle à cinq facettes de Baer et al.

-    Observing (observation de l’expérience présente), describing (description de l’expérience présente), action en pleine conscience, non jugement des événements internes, non réactivité aux événements internes.

Modèle du S-ART de Vago et Silbersweig

-    La pratique de la pleine conscience permettrait de diminuer les biais cognitifs du Self du fait de la mobilisation et du développement d’un système à trois composants dénommé S-ART (conscience de soi (méta attention), la régulation de soi, la transcendance de soi).

-    Cela permettrait une diminution des biais cognitifs du self, une diminution de la souffrance, une amélioration de la santé mentale.

• Modèle de Malinowski :

Ce modèle insiste sur le rôle central des mécanismes de contrôle intentionnel.Liverpool Mindfulness Model (2013) :

-    Les facteurs motivationnels qui déterminent pourquoi et comment le sujet s’engage dans une pratique de la mindfulness.

-    L’entraînement de l’esprit, qui correspondrait aux pratiques de pleine conscience dans lesquelles le sujet s’est engagé avec plus ou moins de régularité et d’intensité.

-    Les processus psychologiques centraux, qui correspondent aux compétences attentionnelles et aux capacités de régulation émotionnelle et cognitive du sujet.

-    Le changement d’état d’esprit, qui correspond à l’émergence d’une faculté de prise de conscience non-réactive des états d’âmes par le développement des mécanismes de régulation attentionnelle.

-    Les résultats des compétences de pleine conscience, en terme de comportement, de bien-être et de santé mentale.

Mécanismes psychologiques sous tendant la mindfulness

• Intention, motivation, valeurs de vie.

• Acceptation

-    Voir les choses comme elles sont réellement dans le moment présent.

• Insight métacognitif

-    Décentration, re-perception, défusion cognitive. Ces termes désignent la capacité du sujet à considérer ses contenus mentaux comme des événements transitoires ne reflétant pas forcément la réalité.

• Régulation émotionnelle : Elle correspond à l’ensemble des processus par lesquels un individu va modifier son émotion, pour la rendre plus adaptée à la situation à laquelle il est confronté. La mindfulness, en développant l’acceptation des émotions, ciblerait les évitements cognitifs.

• Résilience psychologique : c’est la capacité, l’habileté de la personne à retrouver son niveau d’adaptation antérieur ou même à un niveau supérieur après avoir subi un stress.

• Relaxation : Si le but explicite de la méditation n’est pas d’induire une réponse de relaxation ou un quelconque état particulier, elle peut toutefois l’engendrer, comme bénéfice indirect.

Mécanismes neurocognitifs

• Régulation attentionnelle : la pratique de l’attention focalisée issue de la mindfulness constitue un processus d’auto régulation attentionnelle entraînant une augmentation des capacités d’attention sélective, d’attention soutenue et de flexibilité du focus attentionnel.
• Diminution des ruminations mentales.

• Mémoire autobiographique : la mindfulness qui encourage les sujets à noter sans jugement les éléments de leur expérience, permettrait non seulement un encodage plus spécifique des événements, mais aussi la récupération de souvenirs autobiographiques.

• Flexibilité cognitive.

Technique de la mindfulness adaptée aux patients alcoolo dépendants

• Le programme de la mindfulness est intégré au programme de la prévention de rechute.
• Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP).

MBRP

• Meilleure conscience des déclencheurs environnementaux de la rechute.
• Meilleure conscience des réactions cognitives, émotionnelles, et physiologiques associées.
• Marlatt : "surfer sur l’envie impérieuse" (ne pas lutter, ne pas être englouti).

• Des exercices formels de mindfulness.
• Des exercices informels pour les SAR.
• Augmentation de la conscience des facteurs environnementaux de rechute.
• Augmentation de la conscience des réactions physiques, émotionnelles et cognitives.
• Stratégie de coping à l’égard du craving. L’idée est d’augmenter progressivement l’exposition aux différents composants de l’expérience du craving, par une attitude de curiosité bienveillante avec l’intention de "rester avec" cette expérience, sans chercher à l’exacerber, ni à la supprimer, ni à l’agir.
• Augmentation de la tolérance à l’inconfort affectif et physique.

Thèmes des séances

• 1ère séance : Pilote automatique et expérience du craving.
• 2ème  séance : Déclencheurs, pensées, émotions et craving.
• 3ème séance : Pleine conscience dans la vie de tous les jours.
• 4ème  séance : Resté présent et attentif pour les situations à haut risque..
• 5ème  séance : Mettre en équilibre entre accepter et changer.
• 6ème séance : Contempler les pensées comme seulement des pensées.
• 7ème séance : Comment puis je prendre mieux soin de moi ? Construire un réseau social et mettre en action.
• 8ème séance : Mettre en équilibre entre ce qui est vécu et ce qui a été appris.

Données de la littérature

• Bowen S. et al. 2009 : comparaison avec la prévention de la rechute :

-    Diminution du nombre de jours de consommationDiminution du craving

-    Augmentation de l’attitude de pleine conscience et d’acceptation.

• Bowen S. et al. 2010 :

-    Atténuation du lien entre états émotionnels et cognitifs négatifs et expériences de carving, diminution de l’expérience subjective du craving.

• Alterman et al., 2004 : Pas de différence retrouvée.(comparaison avec prise en charge standard).
• Brewer et al., 2009 : Comparaison MBRP à une TCC classique : pas de différence significative (36 patients).
• Pour le tabac : Gifford et al., 2004 ; Brewer et al., 2011 ; Altner 2002, Hernandez-Lopez et al., 2009 : résultats supérieurs à identiques.

• Les thérapies basées sur la pleine conscience peuvent avoir des effets favorables en réduisant la consommation d’alcool de manière significativement supérieure par rapport à des patients contrôles pris en charge dans des groupes de soutien.

• Mais ces résultats doivent être confirmés, avec des études avec un plus grand nombre de patients.
• Mais aussi avec d’autres critères d’évaluation.

-    Amélioration des performances concernant la mémoire de travail, l’inhibition de la réponse et la prise de décision pour sujets avec pleine conscience.

-    Amélioration de l’évitement expérientiel.

Notre expérience de l’utilisation de la technique de mindfulness chez les sujets alcoolo dépendants

• Utilisation du programme classique de mindfulness,
• Thérapeute formée à la technique,
• Utilisée depuis deux ans,
• Groupe de patients (8 à 10 patients) : alcoolo dépendants, dépressifs,
• Pas d’évaluation psychométrique.

Avantages/inconvénients

• Avantages :

-    Repérage des émotions.

-    Travail sur l’impulsivité.

-    Dès l’arrêt de l’alcool.

-    Progression dans la répétition.

• Inconvénients :

-    Nécessité de pratiquer en dehors des séances.

-    Difficile avec des pathologies non équilibrées.

-    Pb neurocognitif +++

Conséquences et mise en perspective

♦     Apparition du concept de volonté : Augustin IV^ème siècle après J.C.

♦    Chez les Stoïciens : consentir est une modalité de l’âme qui souscrit dans son ensemble à tout ce qui ne dépend pas de nous. Ce n’est pas une pure passivité, bien au contraire, c’est reprendre possession de ce qui pourrait nous échapper.

♦     "Rien n’a d’importance, sinon agir, comme ta propre nature te le commande, pâtir, comme la Nature commune l’apporte." Marc-Aurèle, Pensées.

♦    Il ne sert à rien de se révolter contre l’ordre des choses, non pas par un pessimisme résigné, mais bien plus parce que le monde, quand il est compris rationnellement, est foncièrement bon.

♦     L’homme prend conscience de sa place dans le monde et, quand il comprend le fonctionnement rationnel du monde, il ne peut que l’accepter.

♦     Celui qui n’accepte pas l’ordre du monde, ce qui revient à vivre comme un étranger "Abcès de ce monde, celui qui s’écarte et se sépare de la loi de la nature universelle en étant mécontent des événements ; car ils sont produits par cette nature même qui t’a produit" (Marc-Aurèle, Pensées).

• Loin d’être une déperdition de soi, l’acte de consentement permet de se recentrer sur soi. Consentir à ce qui ne dépend pas de nous permet de délimiter une sphère propre de liberté.
• On a donc deux mouvements : mouvement de restriction, puis mouvement d’expansion, car consentement qui m’inscrit comme partie d’un Tout.

• "Ne sais tu pas quelle infime partie de l’univers tu es ? Je parle du corps ; car, par la raison, tu n’es pas inférieur aux dieux ni moins grand qu’eux ; la grandeur de la raison ne s’estime pas à la taille ni à la hauteur, mais aux jugements." Epictète, Pensées.

• Le consentement est donc la condition d’une véritable liberté, et d’un vivre ensemble (valeur éthique, et valeur politique).

Conclusion

• Technique intéressante, mais dont les indications restent encore à bien définir pour les patients alcoolo-dépendants.

• Projet : Mise en place de l’exploration neurocognitive.

Bibliographie

André C., Dulong F., Méditation de pleine conscience : un outil d’amélioration des soins ? EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Savoirs et soins infirmiers, 2011, 60-725-E-70.

Arendt H., La vie de l’esprit, PUF, 2007, Paris (France).

Bermon E., Le Cogito dans la pensée de Saint Augustin, Vrin, 2001.

Bowen S., Chawla N., Marlatt GA, Mindfulness-based relapse prevention for addictive behaviors : A clinical’s guide, Guilford Press, 2010, New York (USA)

Cornu P., Le bouddhisme. Une philosophie du bonheur ? Seuil, 2013.

Cottraux J. Les psychothérapies comportementales et cognitives, Editions Elsevier Masson (5ème édition), 2011, Issy-Les-Moulineaux (France).

Kabat-Zinn J., Au cœur de la tourmente, la pleine conscience. Le manuel complet de MBSR, ou réduction du stress basée sur la mindfulness. Editions J’ai lu. 2013, Paris (France).

Marlatt GA, Bowen S, Lustyk MKB, Substance abuse and relapse prevention, in Widson and Compassion in Psychotherapy, Deepening Mindfulness in Clinical Practise. Eidted by Germer CK and Siegel RD, Published by The Guilford Press, 2012, New York (USA)

Saint Augustin, De Trinitate, Bibliothèque de la Pléiade, Œuvres, III, 2002 Gallimard, Paris (France).

Scarna L., Mindfulness ou pleine conscience : bases théoriques et applications cliniques en psychiatrie, thèse d’Etat de Docteur en Médecine, 2013.

Witkiewitz K., Bowen S., Douglas H., Hsu SH, Mindfulness-based relapse prevention for substance craving. Addict. Behav., 2013, 38 : 1563-1571.

 

Dr E. Peyron Hôpital de Jour, Clinique Villa des Roses

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