réduction risques - Claude Augustin-Normand

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Abstinence, réduction des risques, réduction des dommages, réduction de consommation ; et si tout cela ne faisait qu'un ?

Claude Augustin-Normand, médecin addictologue, ELSA de l'Hôpital de la Croix Rousse

Recueil 2014-2015

 

D'après diaporama

Plan

Nalméfène.

Baclofène.

D’où venons nous ?

Interdites, dangereuses,

Pénalisation, prohibition.

Présentables, familières, promues sur toute la planète

Intégrées dans la culture, réglementées, bon usage.

Irrévocable, pour la vie.

Abstinence

Très peu adaptée à la société addictogène.

Fausse piste face aux enjeux de prévention et de santé publique.

Échec pour de nombreux traitements.

Aujourd’hui

RDR en toxicomanie.

Baclofène.

E cigarette

Toutes les  drogues ont des méfaits et des bienfaits.

Aujourd’hui

Démarche pragmatique.

L’auto changement prend le pas sur l’abstinence imposée.

Il faut distinguer la notion de soin et la notion d’arrêt.

Rapport Reynaud  - juin 2013

Les dommages liés aux addictions et les stratégies validées pour réduire ces dommages.

Réduction des dommages

Dépendance,

Lit de nombreuses maladies,

1ere cause de mortalité prématurée,

2eme cause de mortalité évitable après le tabac,

3eme cause de mortalité.

Rapport Reynaud mai 2013

Délinquance.

Infractions.

♦ Ivresses publiques et manifestes.

♦ Infractions sécurité routière.

♦ Conduite en état d’ivresse …

Violences

♦ 40% des violences familiales et / ou conjugales.

♦ 25% des faits et maltraitances à enfants.

♦ 30% des viols et agressions sexuelles.

Rapport Reynaud mai 2013

Consommation contrôlée  - réduction des risques et des dommages


 

Alcoolo dépendance

Maladie bio psycho sociale

 

Médicaments

Nalmefene

 

PRIORITY COMMUNICATION_______________________________

Extending the Treatment options in Alcohol
Dependence : A Randomized Controlled Study of
As-Needed Nalmefene

Karl Mann, Anna Bladstrôm, Lars Torup, Antoni Gual and Wim van den Brink

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Nalméfène

Résultats

A 6 mois : nombre de jours /mois
de 19 à 8 jours /mois

À 6 mois : grammes par jour
de 84 à 33 g/j

 

Effets secondaires

Très fréquents (>= 1/10)

  • Insomnie
  • Sensation de vertige
  • Céphalées
  • Nausées

Fréquents (>= 1/100 à 1/10)

  • Diminution appétit
  • Troubles du sommeil
  • État confusionnel
  • Impatiences
  • Baisse de la libido
  • Somnolence
  • Tremblements
  • Perturbation de l’attention
  • Fatigue
  • Hyper hydrose……..

AMM

Réduction de consommation,

Posologie

ASMR

Au vu des données disponibles, la commission considère que Selincro®, en association à une prise en charge psychosociale, apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) par rapport à une prise en charge psychosociale seule dans le traitement de l’alcoolo dépendance.

Contre indication

Baclofène

Puissant agoniste du récepteur GABA-B

-          action antispastique (point d’impact médullaire) Lioresal®

-          action antinociceptive et anxiolytique,

-          posologie recommandée de 30 à 75 mg/jour en trois prises

-          jusqu’à 100-120 mg à l’hôpital pour l’effet antispastique,

-          initiation à 10-15 mg/j, augmentation très progressive.

Contre-indications peu fréquentes :

-          hypersensibilité au produit ou à l’un des excipients,

-          hypersensibilité ou intolérance au gluten,

-          enfant de moins de 6 ans (forme pharmaceutique inadaptée),

-          grossesse (CI relative).

Précautions d’emploi :

-          insuffisants rénaux ou hépatique,s

-          antécédents d’ulcère gastrique ou duodénal,

-          de troubles psychotiques, d’états confusionnels, de dépression, d’AVC,

-          Insuffisance respiratoire +++

-          Antécédents d’épilepsie +++

-          possibilité de rétention aiguë d’urines.

Effets indésirables (>80%)

* Très fréquents ≥ 1/10 :

-   système nerveux : sédation, somnolence en début de traitement, asthénie

-  gastro-intestinales : nausées

* Fréquents ≥ 1/100 et < 1/10 :

-  système nerveux : dépression respiratoire, confusion, vertiges, céphalées, insomnie, état euphorique, ataxie, tremblements, hallucinations, sécheresse buccale, oculaires : troubles de l’accommodation,

-  vasculaires : hypotension,

-  gastro-intestinales : vomissements, constipation, diarrhée,

-  cutanés : hyperidrose, éruption cutanée.

-  urologiques: aggravation d’une dysurie préexistante.

Interactions médicamenteuses

Surveillance particulière en cas d’association avec :

- les antihypertenseurs (risque d’hypoTA),

- les antidépresseurs tricycliques (risque d’augmentation de l’hypotonie musculaire),

- les dépresseurs du SNC (augmentation du risque sédatif),

- la L-dopa.

Baclofène et prévention de la rechute

Chez l’homme :

-          3 études non contrôlées à doses "normales"(30 mg/j)

Publiées entre 2000 et 2010 (2 dans ACER, 1 dans Hepatology - 2010),

petites séries (10 à 14 patients),

Résultats : diminution de la consommation

-          3 études non contrôlées à haute dose chez des patients demandeurs

Ameisen & Beaurepaire in Ann Med Psych 2010

-          130 patients

-          38% abstinents ou contrôlant leur conso à 3 mois

Gache in Alcool Addictol 2010

-          54 patients

-          48% d’abstinents ou contrôlant leur conso à 1 an

Rigal (publ. préliminaire dans Fund Clin Pharmacol suppl 2011)

-          Étude rétrospective sur 181 patients

-          59% abstinents ou contrôlant leur conso à 1 an

-          3 essais contrôlées à doses "normales"(30 mg/j)

Addolorato et al. in Alcohol Alcohol 2002

29 patients

À 1 mois : 70% abst ou contr. sous baclo vs. 21% sous placebo

Addolorato et al. in Lancet 2007

-          84 patients cirrhotiques

-          À 2 mois: 41% abst ou contr. sous baclo vs. 19% sous placebo

Garbutt et al. in ACER 2010

-          80 patients

-          Résultats: aucune différence en termes d’abstinence, nbr de jours de forte conso ou de délai de rechute …

-          Au total, seulement 193 patients enrôlés et seulement 99 traités par baclo !

-          3 essais contrôlés  à hautes doses

IBIS (International Baclofen Intervention Study)

-          Etude multicentrique coordonnée par Addolorato

-          Italie, UK, Autriche, Australie

-          avortée

BACLOVILLE

-          essai thérapeutique randomisé en double aveugle

-          pendant un an à 300 mg/j

-          en milieu ambulatoire

-          Pr P. Jaury – Paris Cochin (2011)

ALPADIR

-          Etude multicentrique : 40 centres en France

-          316 patients à inclure

-          Doses crescendo jusqu’à poso cible de 180 mg/j pendant 6 mois

-          Près du seuil posologique considéré comme toxique (200 mg/j)

-          Critère : abstinence totale

RTU baclofène

Aide au maintien de l’abstinence après un sevrage chez des patients dépendants à l’alcool et en échec des thérapeutiques disponibles –

En résumé

Quand le proposer ??

Objectifs de soin

Abstinence

Consommation contrôlée
  • Place dans le parcours de soin
  • Dans une prise en charge globale
  • À n’importe quel stade du parcours de soin
  • D’une durée à définir
  • Objectif qui a du sens pour le patient
  • Objectif adapté au patient

 
  • Place dans le parcours de soin
  • Dans une pris en charge globale
  • A n’importe quel stade du parcours de soin
  • D’une durée à définir
  • Objectif qui a du sens pour le patient
  • Objectif adapté au patient

 

Vignette clinique (1)

Vignette clinique (1)

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Vignette clinique (2)

Vignette clinique (3)

 


Mise à jour le Mercredi, 04 Mars 2015 16:17