Réduction des Risques en milieu carcéral : l'expérience d'une approche groupale

Avec Fanny Frost, médecin généraliste et addictologue

et Nina Tissot (coordinatrice association ARIA).

Groupe « Réduction des Risques »
Maison d’arrêt de Corbas

Eléments de contexte général

La consommation de drogue en prison : une réalité

Surreprésentation des consommations en prison

En détention: 1/3 des détenus déclarent des consommations régulières de drogue à l’entrée en détention

40 % des détenus incarcérés depuis moins de 6 mois déclarent une dépendance  (1/3 sont alcoolodépendants, et 10 % polyconsommateurs),

9 %  des détenus sont sous TSO (1/3 méthadone, 2/3 Subutex).

1 établissement sur 5 déclare avoir retrouvé des seringues usagées, 1 UCSA sur 3 avoir réalisé des soins d’abcès liés à l’injection.

• Usage et initiation en prison : Aucune étude ne chiffre précisément la consommation de drogues à l’intérieur des prisons,

. « Toutefois, l’incarcération marque rarement l’arrêt des consommations : l’ensemble des produits fumés, sniffés, injectés ou avalés avant l’incarcération restent consommés, dans  des proportions qui seraient toutefois moindres, pendant l’incarcération (Rotily 2000). La détention serait par ailleurs marquée par un transfert des usages de drogues illicites (moins disponibles) vers les médicaments (Stankoff et al. 2000). Enfin, une part (qui n’est pas précisément chiffrée) des personnes détenues s’initient, pendant l’incarcération, à la consommation de produits illicites ou de médicaments de substitution aux opiacés détournés de leur usage. Le détournement de médicaments serait un phénomène en augmentation et plus présent dans les prisons pour femmes que pour hommes (Marais Gaillard 2007) »

Surreprésentation des risques

-     De surconsommation : Prison : contexte addictogène (consommer pour « tuer le temps »)  +  Condition de solitude et de précarité en prison = consommation et trafic +++.  Gestion ou arrêt des consos : très difficile dans cet environnement.

-     Sur les risques somatiques et psy : partage de matériel (+ seringue artisanale) au sein d’une population à plus forte prévalence de contamination (selon les sources, entre 0,6 et 2 % pour VIH ((3 à 4 fois plus qu’en population générale), entre 4,2 % et 6,9 % pour VHC (4 à 5 fois plus).

-     Des abcès graves, des accidents en cas d’association de médicaments à d’autres produits, des états de manque sévère et de plus longue durée, et l’apparition ou le renforcement de pathologies psychologiques ou psychiatriques (Obradovic et al.2011).

Risque sociaux: sanctions internes disciplinaires, et sanctions pénales + fortes (depuis 2003, condamnation plus forte pour trafic et usage en détention).

Mais aussi un tabou…

Les paradoxes de la prison :

• Secret de Polichinelle

Peu de données et aucune sur les consommations réelles : complexité de l’accès aux informations (déclaratif de détenus qui ont tout intérêt à ne pas divulguer leurs pratiques + et enjeux de la diffusion de celles-ci pour les établissements (faille sécuritaire).

Stigmatisation spécifique : le toxicomane au bas de l’échelle sociale interne, dans un environnement pourtant à très forte prévalence d’usage (différenciation entre produits).

Principe d’équivalence des soins inscrit dans la loi et recommandé par l’OMS, (1994), réactualisé dans la loi pénitentiaire de nov 2009 : « la qualité et la continuité des soins sont garanties aux personnes détenues dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie l’ensemble de la population » (article 46).

Mais dans la réalité :

-   Pas d’accès au matériel de RDR (seringue, RTP), etc. (seule mesure: eau de javel (sans accompagnement, sans contrôle du dosage).

-   Inégalité d’accès au traitement de substitution (disponibilité, dosage…): 13 % des structures ne font pas d’initiation, 17 % limitent les posologies de méthadone, 45 % ne font que l’un ou l’autre.

-  Traitement post-exposition peu accessible (méconnaissance, stigmatisation, contrainte de service)

Addictions et prison

Dispositif de soin : un système triple

• UCSA : Santé somatique

SMPR : (Service Médico-Psychologique Régional) Santé mentale

CSAPA : pénitentiaire ou « CSAPA référent »

Concernant le groupe RDR à la prison de Corbas

Le CSAPA de Corbas :

• Dépend du CH Le Vinatier

Suivi individuel et/ou groupal

• TSO :

- prescrit par le SMPR (prise sur place pour MTD),

- 60 % BHD et 40 % MTD.

Etat des lieux des consommations :

- 30 % = OH

- 30 % = CNB

- 10 % = Cocaïne, héroïne

- Fréquence mélange Subutex/BZD/OH

- 7 % d'injecteurs.

- Pas d'initiation à l’IV en prison (mais initiation au sniff et au CNB).

 

Le groupe RdR

• 1 module = 3 groupes de 2 heures
• 5 à 8 détenus sélectionnés 15 jours avant.
• Cadre : confidentialité, indépendance/AP, convivialité, pas de jugement.
• Questions anonymes : œufs kinder
• Travail interactif (paper board +++)
• Supports papiers et vidéos
• Mise à disposition de documentation

 

 

Thèmes abordés
(déroulé adaptable)

-          Mécanisme de l’addiction

-          Risques (sanitaires, addictifs, psycho-sociaux) liés aux substances, aux modes d’usage et au poly-usage et moyens pour les î

-          Approche par produit

-          Situations d’urgence (OD, DT, comitialité …)

-          Traitements des addictions (équilibre TSO)

-          Infections (VIH et VHC +++) : contamination, dépistage, traitement.

Objectifs

• Libérer la parole sans contrainte.

• « Savoir + pour risquer - »

• Croiser les regards.

Enjeux

• Faire évoluer les représentations.

• Dépasser les situations de stigmatisation.

• Délivrer une information juste et adaptée.

Bilan positif

Le groupe : Cohésion et bienveillance.

Les détenus : Actifs et demandeurs.

L’ambiance : Confiance et confidences.

Peu de nécessité de « recadrer ».

-          Sujet fréquent : la sexualité.

-          Carence manifeste de connaissances sur les IST.

• Bémol :

Les absences et les retards systématiques

Matériel spécifique de RdR (seringues) interdit en prison (argument sécurité).

Difficultés du groupe liées au contexte

Limite du soin/ de l’accompagnement en prison : INTERFERENCES entre soin et AP.

• Venue des personnes ALEATOIRE et temporalités lentes :

Dépend de la disponibilité et coordination des surveillants/ Activités des bâtiments (promenades, parloirs).

Obligation de séparation de certains détenus.

Peu de prise sur le parcours du détenu (soignants pas toujours informé en amont des sorties et transferts).

• Personnes cumulant les difficultés (somatiques, psychiques et sociales).
• Dans un environnement cloisonné, surveillé et répressif.

Fragilité du secret médical / Stigmatisation et manque d’anonymat.

Difficulté à pouvoir toucher l’ensemble des détenus qui le nécessiteraient.

Pour aller plus loin…

• Réflexion sur le triptyque contexte / individu /environnement, très spécifique en prison (place des produits dans la gestion du quotidien, rôle du contexte dans les choix de consommation et les modes d’approvisionnement, parcours biographiques individuels).

• Place de la RDR: modèle français très loin derrière, comme souvent. Projet de loi pour 2017…. Encore beaucoup de réticences et de freins, (un rapport devait paraître, bloqué par l’AP au niveau national).

Enjeu moral et non-intégration des expériences étrangères, (programmes d’échange de seringues en milieu carcéral, principalement en Espagne et en Suisse, mais aussi expérimentation en  Allemagne, en Moldavie, Biélorussie, Canada, Australie, Kirghizstan, Iran…!)