La prise en charge de l’entourage familial en CSAPA Evolution des dispositifs (?)
Emeline Furbacco, Psychologue,
Yann Calandras, Psychologue
CSAPA de Villeurbanne - ANPAA 69
Introduction sur la notion de CO-DEPENDANCE
♦ La compréhension multifactorielle de l’addiction a poussé à considérer l’influence de l’entourage, et notamment de la famille, dans l’émergence et le maintien des symptômes.
♦ La dépendance dans la famille fait figure de stress chronique.
♦ Les proches vont développer un certain nombre de stratégies d’adaptation (ou « coping ») à la situation d’addiction, pas forcément adaptées.
♦ On parle alors de « Co-dépendance », stratégie de coping inadaptée. Les proches vont orienter leur vie sur l’autre. Ils ne peuvent s’empêcher d’aider l’autre, de faire pour lui jusqu’à s’en rendre malades.
♦ Alors les triangles dramatiques (Krapman) bourreau/victime/sauveur se mettent en place et aggravent la situation.
ENJEUX conjugaux et familiaux
♦ Au départ, il est fréquent que la personne ne veuille pas voir les difficultés du proche. Elle est elle-même dans le déni.
♦ Attitude d’évitement : « au début, je ne savais pas »
♦ Ou perception mais minimisation : « pas si grave… »
♦ Ou bien rationalisation : « il a des soucis au travail, dans sa famille… »
♦ Puis, le doute s’installe et la recherche active et compulsive de preuves, manière de se rassurer sur ce qu’ils voient et ressentent.
♦ Devant l’accroissement de la consommation l’entourage éprouve des sentiments de culpabilité, de honte.
♦ L’addiction est souvent pensée comme une question de volonté ou d’amour.
♦ Alors le co-dépendant veut aider et se situe en sauveur. Il est persuadé qu’il sait ce qu’il faut pour le malade.
Protéger le dépendant des autres, de l’extérieur :
♦ Il cache, il excuse, il fait le tampon, en famille, entre amis, auprès du travail…
♦ Il prend en charge les conséquences des consommations, et toutes les responsabilités familiales et extérieures
♦ Il crée « un écran protecteur entre la consommation de produits et la réalité quotidienne ». Il empêche le malade de voir les effets négatifs de l’addiction, et par ce biais renforce le déni.
Protéger le dépendant de lui-même :
♦ Puisque le dépendant n’arrive pas à s’occuper de lui, le co-dépendant va prendre en charge sa consommation :
- Il va contrôler, surveiller ses consommations
- Il va surveiller, contrôler l’argent, les sorties…
♦ Le dépendant est INFANTILISE, il perd sa place dans le système, de père/de mère, de mari/ d’épouse…ce qui renforce sa pathologie
♦ En fait, plus le co-dépendant se sur-responsabilise (charges lourdes, contrôle, sacrifice…), plus le dépendant se déresponsabilise.
♦ Au bout d’un certain temps, le co-dépendant n’en peut plus, il éprouve des sentiments de rejets, irrité, découragé par les promesses non-tenues du dépendant.
♦ Finalement, le co-dépendant peut devenir plus malade que le dépendant. Il perd sa confiance en lui, son moral baisse, son état physique se dégrade.
♦ Il est passé d’une soumission inconsciente (déni) à une co-dépendance à caractère obsessionnel : il est obsédé par la consommation de l’autre.
♦ C’est un combat où chacun s’épuise.
SORTIR DU SYSTÈME PATHOLOGIQUE
♦ C’est tout d’abord accepter qu’on ne puisse pas empêcher quelqu’un de consommer malgré lui. On ne peut pas décider pour lui. Laisser à l’autre la responsabilité de ses actes.
♦ C’est s’informer : la personne addicte livre un combat qui se situe à l’intérieur de lui-même. Qu’est-ce qu’être en difficulté avec un produit ? Pourquoi ? La dépendance physique, la dépendance psychologique ? Une cure,…
♦ Attention : « expliquer ne veut pas dire excuser et accepter d’être blessé à répétition à cause des excès d’un proche, c’est devenir complice de ses abus ».
♦ Travailler avec soi : « je ne peux pas changer l’autre, je ne peux changer que moi-même. »
♦ Le co-dépendant n’a pas conscience de ses difficultés. Il vient chercher de l’aide pour continuer à aider l’autre malade : « Que faut- il que je fasse pour qu’il arrête ? » « Je viens parce que mon mari, ma fille a un problème ».
♦ Le co-dépendant parle du consommateur et non de sa propre souffrance. S’il ne nie plus l’addiction du conjoint, il la met en avant et se nie lui-même. C’est une façon de se protéger de sa propre détresse.
♦ Il croit que lorsque l’autre ira mieux alors il pourra aller bien. Mais comment peut-il l’aider, lui apporter, s’il n’est pas bien lui-même ?
♦ Ainsi, on comprend que la meilleure façon d’aider l’autre c’est d’abord de prendre soin de soi et, pour le co-dépendant, c’est sortir du déni de sa souffrance.
♦ Qui suis-je ? Quels sont mes besoins ? Comment je me sens ?
♦ Réapprendre à dire « Je ».
♦ Le co-dépendant est « malade » de l’aide qu’il veut apporter aux autres parce qu’il ne sait pas ou plus s’occuper de lui. Il cherche à se réaliser et à être valorisé à travers le soin qu’il apporte aux autres. Il n’a pas appris à prendre soin de ses propres besoins.
♦ Parfois, ils ne souhaitent pas perdre cette relation d’emprise sur l’autre. Contrôler, s’occuper de l’autre leur donne une place, un rôle. Ils peuvent se plaindre, ou se faire plaindre, ils sont victimes d’un autre au lieu d’être en difficulté eux-mêmes.
♦ En fait avant que la situation ne devienne insupportable, il peut y avoir des bénéfices secondaires à être dans ce rôle de victime.
♦ Il est incapable de se prendre en charge… » Plainte par rapport à ce que l’autre « lui » fait vivre mais sans pouvoir se séparer, arrêter de le contrôler.
Objectif : Apprendre à dire ses émotions. Etre à l’écoute de ce que l’on ressent (tristesse, déception, colère, haine, angoisse, espérance).
♦ Les ressentis sont souvent mêlés, embrouillés. Accéder à son ressenti comme quelque chose qui lui appartient.
♦ Aider, ce n’est plus : je parle pour l’autre / je le protège. Aider l’autre, c’est : je parle de ce que je ressens de l’autre
♦ Parler pour soi et non contre l’autre.
♦ Le co-dépendant doit se redonner le droit d’exister, (re)trouver des projets, de nouveaux intérêts, prendre soin de sa personne, de sa santé, retrouver une estime personnelle (assumer la responsabilité de sa propre vie).
Question de la dette :
Evénement qui a créé un traumatisme dans l’histoire du conjoint ; souvent certains se chargent d’une mission impossible : soigner son parent, tenir debout à sa place, le sauver de sa folie…
♦ Pas parvenu à accomplir sa « mission », sentiment de ne pas être à la hauteur, d’avoir commis une faute irréparable.
♦ Cherche à accomplir sa « mission » auprès de toutes les personnes en difficulté qu’il va rencontrer, comme s’il tentait sans cesse de réparer « la faute commise » des années auparavant : dette.
♦ C’est un peu comme s’il se disait « tant que l’autre est en souffrance, je dois être en souffrance ».
♦ Il prend parfois conscience qu’il a la même attitude avec tout le monde, qu’il ne pense jamais à lui, mais toujours aux autres.
Quelles sont mes limites ? (différencier personne et comportement)
♦ Réfléchir sur ses limites revient à décider de ce qui est acceptable et ce qui ne l’est pas et s’y maintenir.
♦ Assigner des limites permets de conserver sa santé mentale (on ne peut pas tout faire, tout prendre en charge, sinon on devient malade).
♦ Il ne s’agit plus de contrôler l’autre mais de contrôler ce qu’il me fait vivre.
♦ Faire la différence entre les sentiments pour l’autre (amour /haine) et les ressentis face à la situation (possibilité d’avoir des sentiments d’amour pour quelqu’un et de vivre avec lui une relation qui n’est pas bonne pour soi).
Objectif : Comprendre que tout cela a du sens tout en refusant d’être pris en otage.
Prise en charge TCC
(Graziani P, Romo L, Paris)
♦ Questionnements sur la prise en charge conjointe de la famille, et sa capacité d’aide à l’amélioration de la situation. Sans cela les contre-attitudes sont fréquentes et multiples, rigidité, contrôle, déni, encouragements à consommer (maintien)…
♦ Conséquences observées : Perturbation de l’attachement, et désorganisation prononcée des rôles, comportements, cognitions et émotions.
♦ La dépendance est difficilement compatible avec les rôles de parents ou d’époux. Les impacts sont nombreux, carences, faible estime de soi, troubles du comportement, somatisations, hospitalisations, violences…
♦ Conception que l’utilisation de drogues est une alternative à des relations interpersonnelles insatisfaisantes. Le développement de meilleures relations et changements psychosociaux joue un rôle médiateur dans l’arrêt ou la réduction de consommation. A l’inverse, un soutien social inadapté peut précipiter une rechute.
♦ L’association des familles, même aux prises en charge TCC augmente les pronostics de réussite.
♦ Base du soutien social, l’individu a besoin d’une perception de disponibilité de son entourage.
♦ Objectif de stabilisation des habiletés sociales, de la communication et de la résolution des conflits.
♦ Thérapie familiale cognitive et comportementale CBMT (cognitive, behavioral and marital therapy), puis BCT (behavioral couples therapy), évaluées comme très efficaces voire plus que les prises en charge individuelles (O’Farrell 2012).
♦ Graziani et al. 2003, utilisation en cures longues avec permission de sorties, programme en plusieurs étapes.
♦ Base du modèle de l’Iceberg, la consommation comme partie émergée, et les conflits, croyances et autres difficultés comme partie immergée contribuant au maintien. Identification puis traitement des situations à risques.
♦ Puis définition et évaluation de stratégies et projets de changement.
Approche systémique : Postulats
(M. Cassen, Institut Montaigne, Bordeaux)
♦ Compréhension multifactorielle des conduites addictives.
♦ Neurobio : Défaillance des circuits du plaisir, de la motivation, et du contrôle inhibiteur, développé dans le cadre social et familial. Ils doivent avoir été sollicités régulièrement pour être en mesure de fonctionner. Cela renvoie donc au rôle réellement essentiel des parents et de la famille.
♦ La question des addictions est typiquement une problématique où s’intègrent ces différentes dimensions biologiques et psychosociales et où le rôle joué par les systèmes de proximité, familles, réseaux de pairs, et par les systèmes plus larges, sociaux et culturels, est plus particulièrement évident.
♦ Interactions conflictuelles, problématiques de dépendance affective, entravent le processus de séparation-individuation. Importance d’interroger la fonction du symptôme dans l’homéostasie familiale.
♦ L’angoisse fondamentale de séparation alimenterait des mécanismes de codépendance.
♦ Sur le plan psychobiologique, le recours au produit en induisant un plaisir régressif infantile fonctionne également comme anxiolyse. Il permet la mise à distance des affects tout en permettant au sujet d’être physiquement présent dans la relation.
♦ Il s’agirait bien là d’une solution paradoxale, une pseudo-individuation permettant d’être à la fois dedans et dehors, où l’on s’émancipe apparemment de sa famille tout en y restant, puisque l’addiction entretient la dépendance à la famille sur les plans économique et affectif, les parents se sentant obligés de protéger l’« addict » de lui-même.
♦ En outre, prévalence forte dans les addictions des expériences précoces de séparation, de placement, de ruptures…
♦ Si la famille contribue aux difficultés d’un de ses membres, elle peut aussi contribuer à l’amélioration de la situation. Encore faut-il que le regard des soignants évolue et ne les considère plus dans une causalité linéaire et simpliste comme étant les seuls responsables – et donc coupables – des difficultés de leur enfant. Si la famille fait partie du problème, elle fait aussi partie de la solution.
♦ En parallèle, évolution des conceptions et objectifs en addictologie, approche plus nuancée comparative (aller mieux) et non plus absolue (tout ou rien), RDR préférable à l’idéal parfois inaccessible d’abstinence…Dans cette perspective, même la rechute n’est plus vécue uniquement comme un échec.
♦ Les systémiciens ont pointé l’influence du contexte dans l’apparition des symptômes, et dans leur résolution (Bateson). Importance de l’espoir et de la confiance aussi, dans les prophéties autoréalisatrices, facteurs de maintien (Watzlawick).
♦ 2 principes particulièrement importants, la totalité (si un élément change, tout change autour) et l’homéostasie, tout système vise à sa pérennité, à maintenir un équilibre même inconfortable (stratégies, défenses, autopréservation pathogène).
Prise en charge en systémie
♦ Alors que les thérapies familiales ont fait la preuve de leur efficacité dans le domaine des addictions, elles n’occupent cependant qu’une place insuffisante dans l’offre de soins
♦ Les approches multifamiliales ouvrent des perspectives intéressantes.
♦ Cette approche collaborative, fondée sur la recherche d’alliance, d’affiliation, pose la famille en co-thérapeute au sein d’un groupe d’entraide composé d’autres familles partageant le même problème. Cela limite d’emblée les risques de culpabilisation et de sentiment d’isolement, d’abandon.
♦ La prise en compte des interactions émotionnelles négatives qui entretiennent le problème (jugements, critiques) et l’identification de stratégies, de solutions, est un puissant outil systémique de changement
♦ L’approche psychoéducative trouve ses origines dans les TCC, notamment grâce aux méthodes de développement de l’autocontrôle, de restructuration cognitive et de résolution des problèmes, de renforcement motivationnel et de développement des compétences sociales
♦ Elle vise à mieux comprendre, gérer le trouble, sortir de la culpabilité et ses effets secondaires délétères (projections de responsabilité). Soutien des processus de résilience familiale.
♦ Le thérapeute aide la famille à développer et à exprimer sa propre compétence en matière d’empathie et de soutien. Il joue un rôle fondamental en posant sur les familles un regard positif qui leur permette d’envisager un changement possible.
♦ L’approche groupale, communautaire vise elle aussi à réduire les sentiments d’isolement, de honte et de culpabilité en favorisant le soutien mutuel, l’entraide, les échanges d’expériences au sein de la famille et entre les familles.
♦ Efficacité importante des thérapies familiales dans le traitement des addictions, à toutes les étapes, particulièrement chez les sujets les plus jeunes (méta-analyses). Pour autant, manque de développement en France, trop récent, manque de formation de base des soignants, et culture moins communautaire que dans les pays anglosaxons.
♦ Développements actuels du côté des communautés thérapeutiques et des activités CJC et entourage en CSAPA (charte de mise en place).
Activités Entourage au CSAPA de Villeurbanne
♦ 1. Le Groupe Entourage
♦ Remis en place début 2016, à un rythme mensuel. Co-animé par CESF et psychologue (les mardis de 17h à 18h30).
♦ Objectifs de soutien, partage d’expériences, sortie de l’isolement, information, travail sur les représentations. Attester de la souffrance de l’entourage, la repérer, la contenir, puis orientation en individuel pour la traiter si nécessaire.
♦ Evaluation préalable de la pertinence de participation au groupe au moyen d’une grille questionnaire, utilisée par la secrétaire.
♦ 8 séances en 2016, 17 participants, 35 actes.
♦ Evaluation par questionnaire de satisfaction, bilan très positif.
♦ Demeure un problème d’orientation, d’information, qui nécessite un important travail de communication interne et externe au CSAPA.
ELEMENTS EVOQUES AU SEIN DU GROUPE ENTOURAGE (2016)
♦ Acceptation, lâcher prise, expression des limites.
♦ Faire face au déni, projection.
♦ Stress, fatigue.
♦ Attachement malgré tout.
♦ Maladie somatique, l’épuisement des corps en tension.
♦ Confusion, mensonges. Perte de confiance.
♦ Solitude, besoin de soutien. L’idée d’être coupée du monde, ou « plongée dans un monde parallèle », le caractère imprévisible qui fait trauma et vient brouiller les perspectives d’avenir.
♦ Violence, manipulation. Le choc pour réagir.
♦ Incompréhension. Trahison.
♦ Culpabilité, de ne pas avoir vu assez tôt, protégé les enfants, la sensation d’agir contre l’autre en parlant... (loyauté).
♦ L’impuissance insupportable, la perte de contrôle.
♦ Changement de perspective salutaire (+ globale, l’accent sur d’autres aspects que la conso, insertion…)
♦ Pb communication, silences.
♦ Injonctions paradoxales (dépendance insupportable).
♦ Jugements extérieurs (prise en étau). Honte suscitée.
♦ Anticipations anxieuses, la rechute.
♦ Prendre soin de soi, reconnaître ses besoins et limites.
♦ Pb intégration, fragilité, hypersensibilité chez les + jeunes.
♦ Compenser, protéger pour éviter les conséquences.
♦ La difficulté à faire émerger la demande de soins chez l’autre (l’impossibilité de soigner par procuration). La temporalité de l’autre.
♦ Pb estime/confiance en miroir.
♦ La difficulté à lutter contre la répétition des schémas pathologiques, l’inertie, la construction d’un équilibre précaire autour du symptôme, opérateur de « lien » (toute attaque contre lui étant un danger pour l’équilibre du système, avec soulèvement défensif massif, cf. famille).
♦ Le clivage dans la famille, voire l’amputation du membre malade pour préserver le groupe.
♦ 2. L’accueil individuel
♦ Possibilité pour un membre de l’entourage d’une personne en difficulté addictive, d’être reçu pour travailler sur son positionnement et les retentissements de la situation sur lui-même, par un intervenant en individuel (en général travailleuse sociale ou psychologue).
♦ Suivi possible que la personne en difficulté addictive soit elle-même traitée ou pas. Si elle consulte au CSAPA, la personne de l’entourage sera vue par un professionnel différent (protection de la confidentialité, chacun son espace).
♦ Suivi à durée indéterminée, basé sur la définition d’objectifs régulièrement évalués.
♦ 3. Les consultations de couple et famille
♦ Ponctuellement, sur demande ou accord du patient, nous pouvons recevoir une personne proche de lui, pour un entretien à 3 ou +.
♦ Il s’agit souvent de travailler sur la communication et l’assouplissement des représentations, en considérant la relation affective comme un levier important du soin.
♦ Permet d’éviter les affres de la codépendance.
♦ Différentes possibilités, couples, parents/enfant, frères/sœurs…
♦ Formation récente d’équipe en thérapie familiale (IFATC, 4 jours).
♦ Possibilités d’orienter pour une prise en charge plus approfondie vers des dispositifs de thérapie de couple (AFCCC, IRIS, IFATC…)
Evolution ?
♦ Envie partagée dans l’équipe du CSAPA de faire évoluer ces dispositifs de prise en charge familiale.
♦ Considération partagée de l’entourage comme porteur d’une souffrance spécifique, et comme un levier du rétablissement de la personne dépendante, et non comme une entrave au soin.
♦ Nécessité d’approfondir les formations, et de penser les possibilités d’accueil en fonction des locaux (bureaux/salles appropriés) et des professionnels (co-thérapie).
♦ Penser les dispositifs avec un souci constant du maintien de la qualité de l’alliance, de la confiance, de la confidentialité.
♦ Nécessité de ne pas perdre de vue nos limites dans la prise en charge familiale (existence de partenaires spécifiques dont la mission est de traiter au-delà de la problématique de codépendance).
BIBLIO
♦ Beattie M., « Vaincre la codépendance ».
♦ Ausloos G, « La compétence des familles ».
♦ Meynckens-Fourez et al, « Dans le dédale des thérapies familiales : un manuel systémique ».
♦ Cook-Darzens S., « Thérapies multifamiliales, des groupes comme agents thérapeutiques ».
♦ Roussaux JP, « L’Alcoolique en famille, dimensions familiales des alcoolismes et implications thérapeutiques ».
♦ Faoro-Kreit B, « Les enfants et l’alcoolisme parental ».
♦ Graziani P, ROMO L, « Soigner les addictions par les TCC ».
