Réflexions autour de la pratique d'infirmier(e) en Equipe de Liaison et de Soins en Addictologie (ELSA)

Présentation de Serge LUC, ELSA Groupe Hôpital Nord des HCL

Les ELSA sont, dans la lignée des  équipes d’alcoologie de liaison, des équipes pluridisciplinaires "d’intervention" intra hospitalières. Elles sont définies par la circulaire DHOS/O2-DGS/SDGB N° 2000/460 du 8/09/2000 relative à l’organisation des soins hospitaliers pour les personnes ayant des conduites addictives.

Les missions d’une ELSA sont :

• Aider à la prise en charge des personnes hospitalisées ayant des conduites addictives, que les conduites soient le motif de l’hospitalisation ou non.

NB :    1/4 des admissions aux urgences est lié à un problème d’alcool.

20 % des personnes hospitalisées auraient des problèmes avec l’alcool.

25 à 30 % des séjours hospitaliers chez les hommes et 5 à 10 % chez les femmes sont liés à la consommation d’alcool)

Avoir, auprès des patients,  un rôle d’évaluation,  de diagnostic et d’orientation post hospitalière.

• Former et assister les équipes soignantes de l’ensemble de l’hôpital.

Aider les équipes à repérer les comportements d’usage nocif, de dépendance des personnes se présentant aux urgences ou hospitalisées, quel que soit leur motif d’hospitalisation.

Avoir un rôle d’accompagnement des équipes pour la prise en charge des intoxications aiguës et chroniques, les substitutions, les sevrages.

Développer les liens avec tous les acteurs intra et extra hospitaliers (travail avec le réseau en amont et en aval de l’hospitalisation).

• Préparer une démarche de soins avec des patients qui le souhaitent et le réseau en amont et en aval de l’hospitalisation.

• Les accompagner dans cette démarche (consultations externes).

• Contribuer avec d’autres structures intra et extra hospitalières à un travail d’information et de sensibilisation aux problèmes addictifs.

Table ronde avec les intervenants et débat

 

Élisabeth JACQUEMOT, ELSA de l'ouest lyonnais

Je me présente : Elisabeth Jacquemot, infirmière addictologue (DU alcoologie en 2004).

Parcours professionnel :

J'ai travaillé durant 5 ans dans le service de Médecine à l'hôpital Ouest Lyonnais, ce qui m'aide réellement pour expliquer les contrats de soins aux patients.

Puis j'ai travaillé pendant 2 ans en psychiatrie : un an à l'hôpital de St Cyr au Mont d'Or en Intra, puis un an en structure extra hospitalière : Centre Thérapeutique de Jour à l'hôpital de Villefranche S/S : apprentissage des groupes à médiation, relation d'aide, gérer des patients parfois difficiles, autonomie dans le travail.

Cette expérience en psychiatrie m'aide au quotidien dans ma pratique (facilité psychologie de mes patients.

Création du poste que j'occupe depuis : IDE en février 2008 : ELSA OUEST LYONNAIS, équipe rattachée à l'hôpital de l'Arbresle.

Présentation succincte de l'équipe :

Dr Brinnel, chef de service,

Dr Sophie Arnaud- Reveneau, médecin addictologue,

Dr Laurence Pezet, médecin addictologue

Véronique Manillier, secrétaire médicale, poste sur l'Arbresle.

Spécificité de l'équipe :

Nous intervenons sur 4 sites différents (structures privées, cliniques chirurgicales) : Clinique du Val d'Ouest, Clinique de la Sauvegarde, clinique Charcot et l'hôpital de l'Arbresle.

Donc à sites multiples autant de personnels auprès desquels je dois me faire connaître ou … reconnaître !!! Pour anecdote : La Sauvegarde a 7 services d'Urgence, chimio, soins ambulatoires, service de cardiologie, médecine,  services de chirurgie, CVO compte 7 services (chirurgie, soins ambulatoire…) et la clinique Charcot 6 services.

Par ailleurs, il faut bien préciser que les durées d'hospitalisation sont très courtes, il est parfois compliqué de voir le patient durant son hospitalisation. Afin de pallier un peu à ce problème, je suis présente une fois par mois en après-midi et début de soirée, afin de pouvoir voir les entrées.

Mon planning est fait en fonction des disponibilités des bureaux, donc pas forcément avec les besoins des services. Toutefois, s'il y a un réel besoin, les équipes soignantes peuvent me joindre. Si nous ne pouvons nous déplacer, il y a au moins une réponse par téléphone. Ceci est très important pour garder le lien avec les cliniques.

Cette mobilité au sein de ces différentes structures impose un secret professionnel et institutionnel qu'il me semble important de souligner.

Par rapport à nos missions, nous avons pu faire des sessions de formation auprès des équipes soignantes. Ces formations sont d'excellents lieux d'échanges pour mes collègues et moi. Le personnel connaît ainsi notre rôle et fait appel à nous plus régulièrement, nous l'avons bien remarqué.

Projets de notre équipe :

Groupe de nutrition/dépendance au tabac avec les patients hospitalisés en service de Cardiologie. Groupe en binôme avec le Chef de projet de la Sauvegarde. Et un investissement de Mme le Dr Malquarti. Ce groupe serait basé sur l'éducation thérapeutique du patient.

Groupe avec sage-femme au CVO : femmes enceintes et dépendances.

Difficultés liées au poste :

Un des "soucis" de ce poste c'est de ne pas faire partie d'une équipe, j'éprouve un manque du travail en équipe. Pouvoir confronter mes idées, mes interrogations avec des collègues. De plus, nous avons peu de temps de relève au sein de notre équipe. En effet, nous sommes toutes sur des structures différentes, je n'ai pas de référent médical dans les cliniques si besoin, (ex du patient alcoolisé, pour avoir un bon de transport…).

Les difficultés liées à la mobilité : nous sommes une équipe escargot, ordinateur portable que nous devons porter, problèmes pour se garer, pas de bureau fixe pour se poser et laisser notre documentation…

Ces difficultés sont malgré tout palliées par un lien thérapeutique avec le patient, la possibilité du suivi du patient, une autonomie dans mon travail, un esprit d'équipe fort au sein de notre équipe, lien par téléphone, mais lien tout de même.

J'ai la chance de travailler avec des médecins compétents, compréhensifs et à l'écoute.

Nous avons la même dynamique de prise en charge. Ce qui est primordial pour la cohérence de nos soins et pour le respect de nos patients.

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Agnès FAUSTO, ELSA CH Villefranche S/S

A participé activement à la table ronde mais ne nous a pas transmis de texte.

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Nadia KANTOROWICZ, ELSA Hôpital Edouard Herriot

Je me suis demandée comment aborder le sujet, comment parler de mon travail, de ma pratique, sans être dans la narration et le listing de mes actes.

Ma pratique tourne beaucoup autour de la RENCONTRE. Une rencontre sur le temps de liaison à l’hôpital. Qui dit hôpital : dit bilan, dit attente d’un résultat, annonce de diagnostic, stress …dépersonnalisation, monde à part.

Comment débuter ?…

Puis, en discutant avec un médecin lors de mon stage en CSAPA, celui-ci me dit : " pour toi, ce qui est le plus important, c’est la rencontre". Phrase banale, dite lors d’une discussion/d’échange de pratique…

Alors pourquoi je me réveille à 3h du matin avec cette phrase dans la tête et  l’intervention de ce matin ?

Donc je vais vous parler de plusieurs rencontres :

• Les rencontres de la vie personnelle.
• Les rencontres professionnelles.

Parole des patients : il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises rencontres mais des rencontres qui nous conviennent et d’autres pas. Importance du vocabulaire, mauvaise ou bonne rencontre – pour qui ? Bon ou mauvais fait référence à la morale, au jugement.

Au niveau personnel :

Rencontres de la vie, des rencontres qui vous laissent des traces, qui vous guident. Je vais essayer de vous parler de quelques rencontres qui ont pu contribuer à ce que je devienne infirmière et maintenant infirmière en addictologie.

Rencontres personnelles :

Je suis un peu obligée de parler de moi car à un moment donné, il faut aussi se poser à soi-même certaines questions : "je n’ai pas fait des études d’infirmière par hasard, qu’est ce que cela veux dire pour moi de soigner", et d’essayer de faire quelques liens.

16- 22 ans : début de sortie, sortie entre amis, rencontre avec le monde de la nuit, mes propres expériences avec les produits ; produits licites et produits illicites, nous faisons des rencontres diverses et variées.

18 /19 ans : une rencontre qui a été importante pour moi. Je m’en suis rendue compte plus tard. J’étais déjà indépendante mais toujours scolarisée (2^ème année de BEP comptabilité) et il fallait trouver un travail compatible avec mes études.

J’ai trouvé :

dame de compagnie : travail qui consistait à prendre soin d’une personne âgée.  Première rencontre pour moi avec la vieillesse et les soins… et l’alcool. Sa fille l’autorisait à ne boire qu’un verre de vin à table et j’ai passé un réveillon, seule avec elle, où je lui ai donné un deuxième verre à sa demande,  et j’ai donc passé la nuit blanche à la surveiller.

Qui étais-je, jeune fille de 18 ans, à interdire un deuxième verre de vin à cette dame de 80 ans qui avait été autonome toute sa vie ? Le lendemain, elle ne se souvenait de rien.

Vente en porte à porte : très bonne école de vie : une bonne vente se fait dans les 20 minutes ! cela apprend très vite à savoir qui vous avez en face de vous, une analyse de la situation afin de ne pas perdre du temps, et de savoir si la vente est possible.

Au niveau professionnel :

Je vais vous parler de mon parcours professionnel. Début en 1991 comme aide-soignante puis infirmière en 1999. J’ai principalement travaillé en médecine et en cancérologie.

En service : la rencontre se fait de manière réciproque. Nous avons en charge des patients sur un temps donné de la journée ou de la nuit. Posture soignant horizontal / patient verticale.

Au CIDAG porte 17 : les personnes viennent "se faire dépister" (jargon). Ils viennent avec une demande spécifique et à notre rencontre. Posture égale.

En liaison, nous allons à la rencontre de l’autre. Petite nuance mais pour moi cela a de l’importance car je ne vais pas aborder la personne de la même manière. Posture alternante.

Mon travail d’infirmière consiste en une rencontre sur un temps donné et dans un lieu particulier. Ma formation en counseling et universitaire me sert dans ma pratique.

Qu’est-ce que le counseling ?

Dans la culture anglo-saxonne, le terme de "counseling" est utilisé pour désigner un ensemble de pratiques aussi diverses que celles qui consistent à orienter, aider, informer, soutenir, traiter.

"Une relation dans laquelle une personne tente d'aider une autre à comprendre et à résoudre des problèmes auxquels elle doit faire face."

Un thème, concernant la philosophie du counseling, prédomine dans toute la littérature anglo-saxonne : la croyance en la dignité et en la valeur de l'individu dans la reconnaissance de sa liberté à déterminer ses propres valeurs et objectifs, et dans son droit à poursuivre son style de vie.

L'individu n'est ni bon, ni mauvais par nature ou par hérédité. Il possède en lui un potentiel d'évolution et de changement. De la même manière, le counselor prend en compte le sens et les valeurs que le client attribue à la vie, à ses propres attitudes et comportements dans la mesure où un changement nécessité par l'environnement peut venir se heurter aux options philosophiques de la personne, et être en soi une cause de difficulté (ex : changement d'attitudes face au travail, à la famille, à la sexualité, à la mort, ...). (1)

Selon Catherine Tourette-Turgis, "le principe de cohérence du counseling réside fondamentalement en ceci : beaucoup de situations de la vie sont causes à elles seules de souffrances psychologiques et sociales et nécessitent la conceptualisation et la mise à disposition de dispositifs de soutien auprès des publics concernés."

Pour elle, "le counseling est une forme de "psychologie situationniste" : c'est la situation qui est cause du symptôme et non l'inverse. En ce sens, le counseling, forme d'accompagnement psychologique et social, désigne une situation dans laquelle deux personnes entrent en relation, l'une faisant explicitement appel à l'autre en lui exprimant une demande aux fins de traiter, résoudre, assumer un ou des problèmes qui la concernent. ... l'expression "accompagnement psychologique" serait insuffisante dans la mesure où les champs d'application du counseling, ... désignent souvent des réalités sociales productrices à elles seules chez les individus d'un ensemble de troubles ou de difficultés." (1)

Le counseling répond en ce sens aux besoins de personnes qui cherchent l'aide d'une personne pour résoudre, dans un temps relativement bref, des problèmes qui ne ressortent pas forcément de leur propre pathologie. Ces problèmes peuvent en effet être liés aux contraintes, ou à un contexte spécifique avec lequel elles doivent composer ou dans lequel elles doivent  survivre et pour lesquels, la plupart du temps, la société ne les a pas préparées (ex : traumatisme de guerre, prévention du sida, chômage, ...) ou n'assure pas les fonctions de soutien adéquates en temps réel.

Il existe des points communs au développement du counseling qui peuvent être résumés par l'importance accordée :

• aux méthodes actives dans la relation d'aide,
• à la croyance dans le potentiel d'un individu ou d'un groupe,
• à la croyance au changement dans un délai bref,
• à l'établissement d'une relation où l'empathie l'emporte sur l'autorité, où la réalité l'emporte sur le passé lointain,
• à l'environnement comme facilitateur du changement et de l'évolution personnelle (groupe, travail dans les communautés).

La position de l’infirmière de liaison consiste à faire du lien avec l’intra-hospitalier (travail en équipe mais aussi avec les équipes paramédicales des services) et l’extra- hospitalier que l’on nomme le réseau. L’importance d’une bonne connaissance des structures extérieures et la capacité de travailler en multi partenariat sont essentielles dans la prise en charge en addictologie.

Une notion qui est également très importante en addictologie de liaison, est l’absence de résultat, c’est-à-dire que je vais toujours parler de maintien d’une abstinence, travailler sur la capacité de la personne à un changement mais en aucun cas, je parle de guérison de la dépendance.

 

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(1) C. Tourette-Turgis (1996). Le counseling. Ed. PUF, Coll. Que Sais-je ?, p. 25

 

Jean-François HAUTEVILLE, ELSA CH Le Vinatier

Présentation :

Infirmier de Secteur Psychiatrique depuis 1986, j’ai travaillé jusqu’en 2005 dans différents lieux de soins, (intra et extra) :

Au cours de toutes ces années j’ai rencontré des pathologies psychiatriques diverses et variées. Ces pathologies étaient complexes, souvent difficiles à stabiliser mais avec le temps et les prises en charges adaptées, il me semble qu’on arrivait à les stabiliser.

Les rechutes pouvaient être fréquentes, souvent en lien mais pas uniquement, avec l’arrêt des traitements, un bouleversement dans le quotidien du patient, etc..., donc explicables, objectivables. Ma "toute puissance" de soignant n’était alors pas trop mise à mal.

Mais une certaine pathologie, (l’alcoolodépendance surtout), échappait à ma compréhension rationnelle du soin. A savoir "je suis malade, je me soigne, et je vais donc mieux !".

Ces patients venaient et revenaient, avec toujours la même demande, soignez-moi de cet alcool. Mais en hospitalier, comme en ambulatoire, les reprises d’alcool étaient très souvent présentes, insupportant une partie des équipes soignantes et m’interrogeant sur une question basique : pourquoi revenaient-ils sans cesse, alcoolisés aux entretiens, de retour de permissions…, et j’en passe.

Ne comprenant rien à ces rechutes, (le discours étant : "vous n’êtes plus déprimé, donc vous n’avez plus "besoin de boire", je caricature un peu), je m’interrogeais sur ces malades. Pourquoi continuaient-ils à consommer alors que leurs pathologies initiales "diagnostiquées", (souvent un problème dépressif), étaient, à priori, réglées…

Cette question est restée quasiment en suspens jusqu’à mon arrivée à l’ELSA du Vinatier où l’approche de la pathologie de la dépendance a pu m’apporter, en partie, certaines réponses, (et je dis bien en partie).

Quelle est donc ma conception du soin en tant qu’Infirmier en addictologie ?

Grande question pour y répondre dans le temps qui m’est imparti !

Tout d’abord, notre positionnement au regard du soin et le décalage qui peut exister entre ce que nous voudrions faire, (guérir), et la prise en compte, au quotidien, de là où en est le patient : veut-il arrêter ? Sait-il ce que cela peut représenter dans son quotidien à venir ? Veut-il faire une pause dans cette spirale infernale qui l’épuise ? Sait-il lui-même ce qu’il veut faire réellement ?

Leur propre ambivalence au regard de ce (ces) produits qui, s’ils les épuisent, peuvent encore leur permettre de survivre, n’ayant trouvé chez ceux-là leur unique bouée de sauvetage dans une vie qui les a malmenés souvent depuis leur plus jeune âge ?

La première question, ou réponse, se pose déjà à ce moment de la prise en charge. Accepter le patient là où il en est dans son rapport au produit, de "faire" avec cette ambivalence qui échappe parfois à note propre compréhension, des pressions qu’il peut subir pour venir aux soins, etc...

C’est donc dans les premières rencontres que doit se tisser progressivement ce que certains appellent l’alliance thérapeutique. Une relation de confiance où notre qualité d’écoute et d’empathie va lui permettre de libérer la parole, parole qui justement lui a toujours fait défaut dans le lien à l’autre, et l’a conduit au chemin le plus court et le plus efficace dans un premier temps, à savoir justement l’alcool….

C’est aussi faire entendre au patient que nous allons l’aider à se passer de ce qui lui est indispensable ! Vaste programme quand nous avons en face de nous des hommes ou des femmes qui, depuis de nombreuses années, parfois même depuis leur adolescence, consomment plusieurs litres d’alcool par jour !

A partir de là, tous les outils thérapeutiques utilisés, consultation médicale, psychologique, entretien infirmier, groupe à médiation, TCC…, viendront nous accompagner dans cette prise en charge parfois longue, où notre temporalité chronologique va devoir s’adapter à leur propre temporalité circulaire, et nous amener à entrer dans leur quotidien de souffrance et d’enfermement, afin d’essayer d’y mettre un peu de vie, un peu de sens.

Je terminerai par la particularité de notre implantation en hôpital psychiatrique. A la problématique addictive, vient se rajouter un trouble du comportement ou une pathologie psychiatrique avérée. Nous devons tenir compte de ces pathologies invalidantes, qui devront nous amener à adapter la réponse thérapeutique à des patients aux capacités cognitives parfois altérées, aux angoisses ou aux délires psychotiques qui se surajoutent, et enfin, à l’épuisement des familles et de l’entourage.

Enfin, et j’en termine, acceptons de mettre de côté notre toute puissance soignante, c’est le patient qui, seul, va arriver à agir ou pas, en fonction de ses capacités psychiques et physiques du moment, de son acceptation du deuil du produit, (et ce n’est pas une mince affaire), et de bien d’autres éléments encore : On trouve souvent des réponses, en principe, quand il y a une rechute, mais bien rarement quand tout fonctionne...

 

Serge LUC – ELSA Groupement Hospitalier Nord des HCL

La place de l’infirmier que je suis, aux côtés d’un médecin, d’une psychologue,  d’une assistante sociale, d’une secrétaire s’articule autour de plusieurs axes qui ne sont d’ailleurs pas spécifiques (dans une ELSA, chacun, avant même sa fonction spécifique, d’infirmier, de médecin, de psychologue, d’assistante sociale, est un "intervenant en addictologie")

J’estime que mon rôle d’infirmier ELSA est la résultante de plusieurs éléments,

=>Tout d’abord et bien évidemment il découle des missions globales d’une ELSA (cf présentation des missions d’une ELSA)

Une fonction de liaison

Il s’agit là d’intervenir, à la demande des équipes soignantes des services, auprès de patients hospitalisés, et qui sont en situation d’addiction (alcool, tabac, drogues ou addictions sans produits) et qui acceptent de  rencontrer quelqu’un de notre équipe.

NB :    la grande majorité de nos interventions est motivée par une addiction à l’alcool).

Ce rôle n’est pas spécifique. Le premier membre disponible de notre équipe peut le faire, mais dans notre organisation pratique, il m’échoit souvent.

Il convient d’analyser avec le patient sa situation et d’élaborer une réponse adaptée :

• une simple information,
• une orientation en interne vers l’une de mes collègues de l’ELSA  (médecin, psychologue, et/ou assistante sociale) en fonction des besoins spécifiques de la personne et du moment,
• une orientation en externe, au sein du réseau : CSAPA, centres de soins de suite et de réadaptation en addictologie, hôpitaux de jour, associations néphalistes, praticiens libéraux (psychiatres, psychologues, médecins alcoologues…).

Des entretiens individualisés sur rendez vous

Dans ce cadre là, je reçois en 1^ère intention des patients qui sont adressés soit par des médecins hospitaliers, soit par des médecins généralistes, soit par des centres de cure ambulatoire en addictologie, des associations ; soit qui viennent parfois d’eux même.

Il s’agit d’évaluer la situation de la personne vis-à-vis du ou des produits pour le(s)quel(s) elle vient consulter.

La  demande est le plus souvent d’organiser un sevrage alcool suivi d’une cure (voire d’une post-cure).

Nous pouvons alors permettre, en équipe, la maturation et l’organisation de la démarche sur le temps nécessaire et dans un travail d’écoute et d’approfondissement de la motivation.

Lorsque la demande est moins précise, j’essaie d’évaluer avec le patient quelle serait la meilleure attitude thérapeutique possible en fonction de ses "ressources propres", de sa situation actuelle vis-à-vis du ou des produits, de son état somatique et psychologique. Cela peut être un travail de clarification de la demande avec notre médecin et/ou notre psychologue ou toute autre orientation adéquate en réseau.

Un rôle de ressource pour les soignants et d’accompagnement du patient

Ce rôle essentiel peut revêtir plusieurs aspects :

• Tout d’abord, assurer un rôle de personne ressource auprès des soignants : conseil, soutien, information, intervention….

• Ensuite, accompagner les patients hospitalisés en cours de sevrage.

• D’autre part, lorsqu’il y a un délai d’attente entre le sevrage hospitalier et la cure ou entre la cure et la post-cure, accompagner les patients sous forme d’entretiens de soutien hebdomadaires.

• Je propose également aux patients de les revoir à leur retour de cure et/ou de post-cure pour faire le point. Il s’agit de voir comment cela s’est passé et de trouver avec eux le relais adéquat pour le soutien à l’abstinence. Je les accompagne jusqu’à ce que le relais soit effectivement pris, soit par un CSAPA, soit par une association néphaliste ou tout autre partenaire.

Un travail de réseau

Cet axe est évidemment étroitement lié aux 3 précédents. La notion de réseau est large et, en matière d’addictologie, cela va du médecin généraliste au centre de post-cure, en passant par les services hospitaliers de sevrage, les centres de cure, les CSAPA, les autres ELSA, les CMP, les professionnels libéraux (psychiatres, psychologues), les cliniques psychiatriques dont certaines ont des services ou des lits d’addictologie, les associations néphalistes, les associations qui prennent en charge les personnes en difficulté sociale ( foyer Notre Dame des Sans Abri, foyer de l’Armée du Salut et autres centres d’hébergement et de réinsertion sociale, le réseau Rue/Hôpital, le SAMU social…..)

Il est donc impératif de bien connaître ces structures, de cultiver de bonnes relations, pour un travail de collaboration sain et efficace et  pour des orientations adaptées aux besoins des patients. Pour cela il est  important  de participer à des réunions mais aussi de visiter certaines structures  afin de connaître les lieux, les équipes et les projets de soins.

Il est également capital de  participer à diverses réunions partenariales locales et régionales (Groupe Interalcool par exemple), voire nationales (congrès ELSA ou Société Française d’Alcoologie par exemple) car cela participe à une formation et une émulation nécessaire à notre travail.

Tout cela fait pleinement partie de ma fonction d’infirmier au sein de l’équipe de liaison d’addictologie.

Un rôle de formateur

La formation fait partie intégrante de la mission des ELSA :

• Formation des équipes soignantes :

Elle est maintenant formalisée par des réunions que nous proposons aux équipes avec lesquelles nous travaillons. Chacun des membres de notre ELSA, médecin, psychologue, infirmier, assistante sociale intervient sur un programme de formation que nous avons préparé ensemble. Nous laissons une large place aux questions et au débat.

• Formation des futurs professionnels :

J’interviens régulièrement en IFSI (Instituts de Formation aux Soins Infirmiers) sur divers thèmes touchant à l’addictologie et plus particulièrement à l’alcoologie.

• Je suis également sollicité comme personne ressource par des élèves infirmiers préparant leur mémoire de fin d’études sur un thème touchant à l’alcoologie.
• Il m’est arrivé d’intervenir ponctuellement à la demande de certains de nos partenaires pour une formation auprès de leurs personnels, et il nous arrive en équipe d’intervenir auprès de partenaires là aussi pour des formations.