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Les complications graves et séquellaires de l'alcoolodépendance : problèmes posés dans la prise en charge.

Alcool  et Cognition

Dr Pascal MENECIER, Alcoologie et Gériatrie

Consultation Mémoire de Mâcon

Alcool et Cognition

  • L’alcool est un psychodysleptique: il agit sur fonctions mentales  et en cela sur cognition
  • Psychodysleptique dans plusieurs circonstances :
    • Sevrage
    • Usage aigu (ivresse)
    • Usage Chronique
  • Effets principaux :
    • Diminuer l’attention, ce qui peut entraîner des troubles du jugement
    • Atteinte mémoire des faits récent

Alcool et Cognition
Dans l’usage prolongé :

  • Facteurs génétiques
    Effet direct ou indirect (acétaldéhyde)
    Hypothèses psychopathologiques
    Rôle des carences en Vit B1

(ex études interventions supplémentation B1)

  • beaucoup d’inconnues: Atteinte myéline: réversibilité ? Atrophie cérébrale (et cérébelleuse…)

Alcool et Démences

  • « Démences ? » que mettre sous ce terme
  • 4 types de liens possibles
  • Causalité:

Protection:
Interaction:
Co-occurrence

Alcool et Cognition : Effet Protecteur ?

- Plusieurs études le suggèrent: PAQUID, ROTTERDAM 1 à 3 verres/j diminuerait le risque relatif de développer une démence
- Sur-risque au dessus de 4 verres par jour !
- Vin (lequel) ,
- Bières ?
- Effet des boissons alcoolisées ?  Ou autre ?
- Pas de lien de causalité prouvé : Association
- Plusieurs facteurs de confusion possibles :

"Aucune recommandation à consommer des boissons alcoolisée n’est possible à ce jour"

Alcool et Cognition : Effet  chez le dément

L’alcool est psychodysleptique.

  • Effets majorés par :
    • Avancée en âge
    • Atteinte cognitive
    • Prise de psychotropes (médicaments surtout)

Alcool et Démences : Alcoolique et Dément

  • Cela concerne tous types de démences, pas que les «démences alcooliques»

  • Diagnostic clinique: dépendance ou abus d’alcool

  • Reconnaître la souffrance alcoolique : la prise d’alcool lors d’une maladie alcoolique, n’est pas synonyme de plaisir mais de souffrance.

  • « L’incurabilité » de la démence ne justifie pas une attitude systématiquement palliative face à la maladie alcoolique .

Alcool et Cognition : Causalité

  • 1° Cause altération cognitive < 60 ans

  • Acquises:« Démences Alcooliques »

  • Congénitales: Syndrome d’Alcoolisme Fœtal… et évolution avec l’âge

  • 1° complication de l’alcoolodépendance :    60% atteintes cognitives à 10 ans d’alcoolodépendance

  • Pas de continuum entre ces 2 entités

  • « Korsakov » 30 000 malades en F ? (estimations)

    • 4800 nouveaux cas par an.

    • 50% < 60 ans            1/3 femmes et  2/3 hommes

surtout parmi une  population très désocialisée… dénutrie

  • Démences Alcooliques peuvent régresser

  • Amélioration possible ! (au mois 2/5)

  • En l’absence de consommation d’Alcool (Abstinence et non Tempérance).

  • Soins spécifiques:Plus jeunes que autre démences, Spécificités de l’addiction alcoolique.

  • Quelle prise en charge ?

  • Vers l’autonomisation,

  • Soins prolongés   …   Lieu de vie   …  Aides autour du domicile

  • Où prendre en charge ?

  • Trop jeunes pour structures gériatriques.

  • Trop vieux pour structures adultes handicapé

  • Exemple des pays-bas ?

«Cliniques Korsakov»

pour plus de détails :

Menecier P, Afifi A, Menecier-Ossia L., Arezes C, Dury M, Monterrat N,  Ploton L. Alcool et démences : des relations complexes. Revue de Gériatrie à paraître 2006

 


 

 

 

LES COMPLICATIONS GRAVES ET SEQUELLAIRES DE L’ALCOOLODEPENDANCE : PROBLEMES CLINIQUES POSES DANS LA PRISE EN CHARGE

Brigitte Bouvier-Poulat, Médecin responsable à l'Unité d’addictologie de liaison - Centre Hospitalier Le Vinatier  Lyon Bron

Notes prises par Pascale Chevry

Reprises par Brigitte Bouvier-Poulat

 

Lors du choix de thèmes dans notre rencontre de décembre 2004, nous avions évoqué ces problématiques sous la forme de « la question des extrêmes » : Quelle prise en charge pour les personnes les plus dégradées comme les personnes atteintes de syndrome de Korsakoff ?. Ces patients peuvent être considérés comme gravement handicapés et définitivement « irrécupérables », ils ne bénéficient que très peu de soins spécifiques. Nous savons actuellement qu’une partie de ces patients présente des possibilités de récupération cognitive s’il existe une prise en charge dynamisante longue et une rééducation cognitive. Les moyens de soin et d’environnement social permettent un accès à une autonomie partielle améliorant le pronostic de vie sociale.  A notre connaissance sur le département du Rhône, seul le SSR de Ste Foy l'Argentière possède des soins structurés de ce type pour un nombre infime de patients.

D’autre part, nous ne possédons pas d’étude épidémiologique dénombrant le nombre de  ces patients présents dans les différents services hospitaliers, leur présence paraît subjectivement importante en secteur psychiatrique.

Afin d’illustrer la présentation du Dr Menecier, nous vous proposons un abord descriptif clinique très restreint de 2 situations rencontrées dans le cadre de l’hospitalisation.

Il s’agit de situations reconstruites afin de respecter leur confidentialité.

- le syndrome de Korsakov n’est pas exclusif d’une pathologie alcoolique, il peut par exemple se déclencher suite à une grève de la faim lorsque la réintroduction de l’alimentation est trop brutale.

L’alexythymie est l’incapacité à identifier ses émotions et ses sentiments, à trouver les mots pour les exprimer, avec déficit de la vie imaginaire (Sifneos, 1972) et  l’asomatognosie (méconnaissance des troubles) sont fréquentes, ce qui rend le diagnostic puis la thérapie complexe.

Première situation

Il s’agit d’un homme de 42 ans, qui présente des oublis à mesure.

Ce patient a déclenché un delirium tremens lors de son admission, il présentait une alcoolodépendance très sévère évoluant depuis plus de 20 ans, lié à une importante dégradation de l’état général dont un amaigrissement de 15kg.

Il est resté en fauteuil roulant pendant quelques mois.

Je le rencontre au bout de 4 mois, il apparaît décharné, a la démarche encore difficile. Son discours semble méconnaître cette difficulté, « je suis capable de faire de la boxe » alors qu’il présente aussi une atteinte des membres supérieurs.

Il présente des fabulations et fausses reconnaissances : il a l’impression d'avoir vu sa famille, prend l'infirmière pour sa soeur.

La désorientation temporo-spatiale est importante ; par exemple, il ne trouvera pas la porte de sa chambre  pendant 6 mois. Il ne souvient pas de ce qu'il a fait la veille alors qu’il a eu une activité professionnelle jusqu’à 6 mois avant l’hospitalisation. Il peut parfaitement évoquer cette activité professionnelle.

La dénégation de ses troubles porte sur le plan physique, sur le plan psychique, sur le plan alcool alors que sa manière de se percevoir et de voir son avenir est fluide comme s’il avait à disposition toutes ses facultés. Ce positionnement ne va pas sans un certain « agacement » des équipes soignantes. Après cet épisode, il a perdu le souvenir de son état antérieur : "j'allais bien"

Le trouble cognitif altérant la mémoire peut se comparer à un « défragmenteur informatique » ( outil de réparation et de replacement des fichiers mal triés et défectueux sur un disque dur).  La mémoire lorsqu’elle est interrompue va spontanément chercher des pans de souvenirs qu’elle replace dans l’actualité occultant le trouble en cours et permettant une certaine continuité du discours.

Deuxième situation

Il s’agit d’une femme âgée de 58 ans vivant maritalement, hospitalisée par sa fille en urgence, pour sévère altération de l’état général associé à une alcoolodépendance. Son conjoint semble présenter des troubles mentaux ce qui explique en partie l’ampleur de la dégradation.

Cette patiente a cessé de s’alimenter correctement depuis  2 mois : Elle ne consomme que thé, alcool, et quelques biscottes. De plus, elle présentait une surinfection des membres inférieurs étant restée en position couchée pendant de longues semaines vivant recluse dans une chambre.

Elle a également ce symptôme que je nomme « défragmentation » : A mes questions ou remarques, elle dit systématiquement : « oui c'est à cela que je pensais, c'est ce que voulais vous dire. Elle est apte à parler du passé, de son histoire, mais c’est comme s’il y avait un blanc sur les deux dernières années.

Elle est constamment désorientée dans le service, ne sachant ni les jours, ni l’heure, n’ayant aucun repère. Elle se montre également incapable de retrouver la sortie du service.

Elle reste en fauteuil tenant difficilement sur ses jambes, très craintive.

Elle ne peut se concentrer sur la lecture oubliant toujours le début, c’est identique pour les feuilletons à la télé.

Elle ne répond jamais à la phrase : « vous savez qui je suis ? » et ne pourra m’identifier qu’au bout de plusieurs consultations.

Epilogue :

Quelques mois ensuite :

Le premier patient va intégrer dans quelque temps un centre de post cure, il a suffisamment récupéré physiquement, il accepte d’aborder la question de l’alcool, les troubles cognitifs ont régressé et lui permettent de venir à un groupe de parole.

La deuxième patiente est repartie dans sa région avec un relais d’accompagnement psychiatrique et alcoologique important et effectif et après une récupération physique suffisante ;

Pour ces patients, la poursuite de la prise en soins peut se penser avec un étayage  social conséquent et étayant au long cours.

Quels projets d'accompagnement en maison de repos, en structure spécialisée, sachant que ces personnes récupèrent totalement ou partiellement après plusieurs mois de soins ?

Comment améliorer et développer des prises en charge pluridisciplinaires et un programme de soins adapté ?

 


LES COMPLICATIONS GRAVES ET SEQUELLAIRES DE L’ALCOOLODEPENDANCE : PROBLEMES POSES DANS LA PRISE EN CHARGE

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ALCOOLIQUES AU CENTRE MEDICAL DE L’ARGENTIERE

Mme BOURRAIN Claire, ergothérapeute

Mme BOYER Nadine, assistante sociale

Avec la participation de Danielle BAZIN, infirmière

et du Docteur James VEYRAC

Nous intervenons au Centre Médical de l’Argentière en temps qu’assistante sociale et ergothérapeute. C’est un Centre de Rééducation fonctionnelle entre deux grandes villes que sont Lyon et Saint Etienne

Le centre est structuré en trois pôles :

  • Médecine physique et rééducation spécialisée (en brûlologie et neurologie)
  • Médecine Physique et de Réadaptation
  • Soins de Suites Médicalisés et Service de Rééducation post-réanimation.

Ce sont ces deux derniers pôles qui accueillent les personnes alcoolo dépendantes, pour un total de 15 lits. Ils travaillent en filière. Le premier étant plus médicalisé. Le passage dans le second se décidant en fonction de l’état somatique du patient : l’état général doit être consolidé.

L’admission d’un nouveau patient s’effectue à partir d’un service hospitalier public ou privé ou d’une unité de soins de suites médicalisés dans lequel ont été gérés les aspects médicaux du sevrage, en aucun cas réalisés chez nous.

Aujourd’hui, nous ne ferons que citer les établissements partenaires :

DANS LE RHONE

  • HOPITAL DE L’ARBRESLE
  • HOPITAL DE TARARE
  • CENTRE HOSPITALIER LYON SUD
  • HOTEL DIEU
  • HOPITAL SAINT JOSEPH
  • CENTRE HOSPITALIER DU VINATIER
  • CLINIQUE MUTUALISTE
  • CENTRE HOSPITALIER DE GIVORS
  • HOPITAL DE LA CROIX ROUSSE

DANS LA LOIRE :

  • HOPITAL NORD
  • CENTRE HOSPITALIER DE FEURS
  • CENTRE HOSPITALIER DE MONTBRISON
  • CMA SAINT GALMIER
  • HOPITAL DE SAINT CHAMOND

Les patients sont accueillis au Centre Médical  pour une consolidation de sevrage éthylique et une reconstitution de l’état général. Leur suivi est assuré par le Docteur VEYRAC.

Bien que la phase aiguë soit passée, ces patients nécessitent parfois des soins médicaux importants avant d’aborder la phase de réadaptation.

Notre prise en charge s’appuie sur les besoins identifiés des patients alcooliques et s’articule avec les soins assurés en amont dans une structure hospitalière. Elle est pluridisciplinaire, réunissant médecins, psychologues, psychiatres, soignants, kinésithérapeutes, professeur de sport, ergothérapeutes et assistante sociale.

Cette pluridisciplinarité de part la spécificité de chacun d’entre nous, a permis de construire un mode de prise en charge basé sur une approche globale de la personne. IL s’agit de prendre en compte à la fois ses facteurs internes (état somatique, capacités motrices, cognitives, comportement) et externes (environnement familial, social, professionnel, administratif et financier).

La mise en commun régulière des informations recueillies permet l’élaboration d’un projet de sortie conciliant les capacités de la personne et ses attentes. C’est un travail d’ajustement à la fois du patient et de l’équipe.

Notre démarche suit toujours les mêmes étapes. Seule la durée de ces étapes varie selon le profil de la personne et son cheminement.

A son arrivée, le patient bénéficie d’un bilan médical complet qui consiste en un premier entretien avec le médecin. Celui-ci réalise une observation clinique, une évaluation des atteintes somatiques, une identification éventuelle des autres addictions. Il peut demander des examens para-cliniques complémentaires (consultation en ophtalmologie, consultation en ORL  si patient fumeur, consultation psychiatrique, EMG si neuropathie, échographie abdominale).

Les soignants réalisent une surveillance clinique, informent le patient sur les possibles complications associées, recherches les troubles cognitifs et comportementaux. Ils jouent un rôle d’écoute, d’accompagnement de l’entourage et d’information concernant le respect des consignes alimentaires (sans alcool, ni sel).

Les patients arrivant dans un état de précarité et de dénuement de plus en plus important, l’équipe soignante effectue auprès d’eux un travail sur les notions d’hygiène de vie.

Rapidement après l’admission, l’assistante sociale rencontre le patient pour dresser un bilan de sa situation socio-familiale, administrative et professionnelle.

Dans un même temps, si l’état général du patient le permet, le médecin prescrit une prise en charge en kinésithérapie, en ergothérapie, en activité physique et sportive.
IL nous paraît important que le patient renoue le plus rapidement possible avec une activité journalière et physique, minimale.

En kinésithérapie, la prise en charge est centrée sur un travail de l’équilibre et sur la reprise de la marche. Les activités physiques et sportives sont assurées par deux professeurs de sports spécialisés. Elles permettent d’aller plus loin dans le travail physique (pour ne citer que celle-ci : sarbacane, tir à l’arc, ping-pong, marche, escalade…) et aborde les aspects ludiques et relationnels.

En ergothérapie, la prise en charge consiste à mener une réflexion sur le projet de vie au travers de mises en situation et des activités. Ces dernières étant individuelles (manuelles ou cognitives) ou de groupe (repas thérapeutique, groupe communautaire avec élaboration et réalisation d’une sortie de journée). Elles permettent de travailler la restauration de l’image de soi et la resocialisation.

Après la phase d’entrée et selon les besoins du patient, ce dernier peut se voir proposer de l’art thérapie, de la relaxation et une participation plus importante à l’animation.

Il va de soi qu’il s’agit de rester vigilant à ne pas « remplir » les temps d’inactivité, propices à la réflexion personnelle que nous incitons à approfondir par le biais d’une prise en charge psychologique. A ce propos, les possibilités au Centre Médical de l’Argentière ont varié au cours des dernières années. Actuellement, elle ne peut être systématique et s’adresse au plus demandeurs.

Après cette première étape de prise de connaissance où le patient a pu prendre ses repères, être mis en confiance et faire part de ses attentes, nous cherchons à affiner l’évaluation de la faisabilité du projet.

Différentes actions sont alors menées :

  • Avec l’accord du patient nous pouvons être appelés à rencontrer sa famille et son entourage afin d’évaluer l’aide qui pourra être apportée lors des permissions ou congés thérapeutiques. Cet échange permet également d’adapter le projet de soins et le projet social au projet de vie tel qu’il peut être envisagé, en fonction de l’attitude, du positionnement et de l’implication de la famille.

Cet entretien est systématiquement assuré par l’assistante sociale, et/ou l’ergothérapeute et/ou le médecin dans les cas suivants :

  • Le patient a des troubles cognitifs et/ou relève d’une mesure de protection de justice.
  • Les conditions de sortie du patient dépendant d’une décision familiale.
  • Les soignants organisent, une fois par mois, une réunion d’information sur les complications liées à l’alcoolisme et les moyens de prévenir la rechute. La présence d’un représentant d’une association d’Anciens Buveurs permet un temps d’échanges. Si nécessaire, l’ergothérapeute peut accompagner le patient pour une première rencontre avec un représentant d’une association proche de son domicile.
  • Une évaluation des conditions de logement est réalisée par l’assistante sociale et l’ergothérapeute mais également par les soignants et le médecin, attentifs aux informations directes ou indirectes données par la personne, voire son entourage qui peut signaler l’insalubrité et/ou la précarité des conditions financières. Une visite à domicile peut être organisée le cas échéant, conjointement par l’assistante sociale et l’ergothérapeute. L’absence de logement fixe déclenche une recherche de lieu de vie (foyer, Centre d’hébergement, résidence, voire location).
  • Organisation progressive du retour à domicile par des sorties de week-end et des congés thérapeutiques (sortie pour1,2,3 semaines voire 1 mois ou 1 mois et demi).
  • Une évaluation de la situation administrative est assurée par l’assistante sociale, qui met alors en place les procédures adéquates :
    • Rétablissement des droits lorsqu’ils ont été perdus (sécurité sociale, CAF, assédics, mutuelle, trésor public …)
    • Accès à des droits liés à la maladie ou au handicap.

    • Enfin une évaluation de la situation professionnelle est assurée par le médecin, l’assistante sociale, et l’ergothérapeute.
      • Statut vis à vis du monde du travail
      • Evaluation de la faisabilité de la reprise si le patient possède un emploi : par des mises en situation en ergothérapie.
      • Evaluation de l’aptitude à s’orienter vers une réinsertion professionnelle. A ce titre, nous bénéficions au Centre Médical de la présence, dans nos locaux, du SSIP : Stage de Soutien à l’Insertion Professionnelle. C’est un partenariat créé il y a 10 ans entre le CMA et l’AGEFIP et qui propose un stage de 5 semaines afin de définir un projet professionnel, de s’orienter vers une formation, de renouer avec le monde du travail. Un premier entretien peut ainsi être proposé au patient de façon précoce afin d’évaluer sa situation et de lui permettre de préciser ses attentes et ses motivations. Toutefois, la priorité est mise sur la réinsertion communautaire dans un premier temps avant d’aborder la réinsertion professionnelle. D’abord parce que cette réinsertion communautaire est à elle-même suffisamment anxiogène. C’est une nouvelle étape que s’apprête à franchir le patient souvent après plusieurs mois d’hospitalisation, dans un lieu de vie parfois nouveau, avec une nouvelle hygiène de vie et un nouvel environnement humain. Une transition, sous la forme d’un séjour de quelques semaines à domicile, est recommandée entre le temps d’hospitalisation et ce stage.
      • Mise en invalidité si nécessaire.

EN CONCLUSION,

cette prise en charge s’inscrit dans une approche globale, interprofessionnelle, avec mise en commun régulière des informations recueillies, permettant l’élaboration du projet dans sa globalité.

Il nous paraît essentiel d’établir le lien par des contacts téléphoniques mais surtout des rencontres intra et extra muros, avec des structures d’accompagnement tels que C2A, le Centre d’Alcoologie  de Givors, les associations d’Anciens Buveurs, les établissements d’hébergements, de réinsertion professionnelle, qui prendront le relais lors de la sortie du patient assurant ainsi un étayage indispensable. Nous pouvons revoir les patients pour une évaluation dans le cadre de l’hospitalisation de jour.



Mise à jour le Dimanche, 02 Juin 2013 08:59