Groupe Interalcool Rhône Alpes

Intoxication éthylique Aiguë à l'hôpital et clinique addictologique

La rencontre systématique des Intoxications Ethyliques Aiguës hospitalisées.
Analyse d'une procédure de rencontre clinique systématique en cours depuis 10 ans  dans un hôpital général :

Dr Pascal Menecier, Médecin à l'Unité d'Addictologie, Centre Hospitalier de Mâcon

Texte fourni par le Dr Menecier

Dr Pascal Menecier*

Dr David Clair**

Mme Carole Collovray***

Mme Loetitia Rotheval***

Mme Delphine Lefranc****

Mme Andrée Duhay-Vialle***

Dr Laure Menecier-Ossia*****

* Praticien hospitalier, Unité d'Alcoologie et Addictologie, Hôpital des Chanaux, 71018 Mâcon Cedex

** Assistant, Service des urgences, Hôpital des Chanaux, 71018 Mâcon Cedex

** Psychologue clinicienne, Unité d'Alcoologie et Addictologie, Hôpital des Chanaux, 71018 Mâcon

Cedex

*** Infirmière, Unité d'Alcoologie et Addictologie, Hôpital des Chanaux, 71018 Mâcon Cedex

**** Praticien hospitalier, Hôpital Bouchacourt, 95 rue Chevalier Burtin, 01750 St Laurent/Saône.

Correspondance à adresser à :

Dr Pascal Menecier,

Unité d'Alcoologie et Addictologie, Hôpital des Chanaux,

Bd Louis Escande, 71018 Mâcon Cedex.

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RESUME

Les intoxications éthyliques aiguës (IEA) représentent 2 à 4 % des admissions à l’hôpital et 5 à 10 % des consultations en service d’urgence. L’hôpital est souvent sollicité pour ce motif, et doit développer une réponse de soin adaptée.

Pour l’Hôpital Général de Mâcon (477 lits médico-chirurgicaux), 973 dosages d’alcoolémie ont été réalisés en 2006, à plus de 99 en service d’urgence. La médiane d’alcoolémie est à 2,07 g/l, avec des valeurs variant significativement selon les tranches d’âge. Quatre-vingt cinq pour-cent des épisodes ont conduit à une hospitalisation.

Une procédure de rencontre systématique de ces malades a été mise en place depuis 10 ans. Elle permet d’aborder un peu plus d’un malade sur deux, dans le cadre d’un entretien addictologique. Un mésusage d’alcool est objectivé chez 92 %, et 69 % présentent des dommages identifiés comme dus à l’alcool.

La rencontre clinique des IEA participe à la médicalisation de l’ivresse hospitalisée, dans le sens d’une prise en compte clinique de la souffrance alcoolique très fréquemment associée. Aller au devant de demandes d’aide explicites, rares chez ces patients, permet de proposer une approche empathique et de développer des soins adaptés.

MOTS CLES : Intoxication Ethylique Aiguë, Hôpital, Alcool, Alcoologie, Addictologie, Abus, Dépendance, Soins.

L’intoxication éthylique aiguë (IEA) ne génère généralement que peu d’attentions en milieu hospitalier et en service d’urgence. Du malade qui dérange dans un service d’urgence, à qui on propose un séjour dans une salle de dégrisement (sic), à la médicalisation d’une intoxication avant sortie quelques heures plus tard, avec une alcoolémie abaissée de 0,5 à 1 g/l, il n’y a que peu de place pour une approche relationnelle et un temps de parole avec un sujet en souffrance qui sollicite l’hôpital après une intoxication volontaire.

A partir d’une notion évoquée depuis plusieurs décennies, rappelant que le nombre d’intoxications médicamenteuses volontaires (IMV) équivaut au nombre d’intoxications éthyliques aiguës se présentant dans un service d’urgence ^(1,2), nous avons voulu valoriser et développer le temps relationnel après le temps toxicologique.

Historique et "matériels et méthodes"

Depuis 1997, une procédure de rencontre systématique des IEA admises au Centre Hospitalier de Mâcon a été mise en place. Cet hôpital général dispose de 477 lits de court séjour de médecine, chirurgie, obstétrique, dont 10 lits d’unité d'hospitalisation de courte durée, et d’une structure de médecine d’urgence (33 000 passages par an). Il existe une Equipe pluridisciplinaire d’alcoologie et addictologie depuis 1991 (1 médecin, 2 psychologues, 1 infirmière et 1 assistante sociale), avec 3 axes d’interventions : hospitalisation spécifique, consultations externes et activité de liaison. Le travail présenté est une description d’activité, avec analyse prospective des données. Il ne se veut pas être une évaluation de l’impact de l’activité d’une unité d’addictologie de liaison à 10 ans. Il s’appuie sur plusieurs études rétrospectives conduites sur le sujet au sein de l’établissement ^{(3, 4, 5, 6)}

La procédure considère l’ensemble des dosages d’alcoolémie réalisés par le laboratoire de biologie de l’hôpital. Chaque matin de jour ouvré, les dosages non nuls des dernières 24 heures sont colligés. Nous recherchons si les patients concernés ont été hospitalisés. Alors, un des membres de l’Equipe d’addictologie (psychologue en première ligne, infirmière ou médecin pour la continuité) passe dans le service concerné et s’entretient avec l’équipe soignante ou le médecin référent. Nous écartons plusieurs circonstances : les tentatives de suicide médicamenteuses, qui génèrent systématiquement la rencontre avec un psychiatre (psychiatrie de liaison) afin de ne pas cumuler dans un bref temps plusieurs entretiens d’évaluation connexe ; de même nous écartons les circonstances où un tel entretien serait mal venu ou non conciliable avec le contexte (accidentologie routière avec mort dans le même véhicule, ou évaluation opposée de l’Equipe soignante du service d’accueil ou du médecin, quelles qu’en soient les raisons et en les respectant). Cette procédure ne fait qu’exploiter des données existantes, et n’induit pas de mesure d’alcoolémie supplémentaire, ni systématique.

Les rencontres réalisées ont plusieurs objectifs : informer parfois le patient du dosage réalisé (ce qui aurait du être fait avant le prélèvement) et de son résultat (si cela n’a pas déjà été fait), verbaliser la présence de l’alcool, échanger autour de l’alcool dans un moment clé qu’est une hospitalisation associée à une mesure d’alcoolémie, évaluer la relation du patient avec l’alcool et aux autres substances psychoactives, en l’amenant à s’interroger sur sa consommation et ses conséquences possibles, proposer d’éventuelles interventions ou modifications de comportement avec l’alcool dans le cadre d’interventions brèves ou d’orientation vers une structure de soin locale (en addictologie ou plus générale).

RESULTATS

Durant l’année 2006, 1 820 dosages d’alcoolémie ont été réalisés, 849 étaient nuls et 973 au-dessus de zéro : soit 53 %. Les dosages d’alcoolémies positifs correspondent à 2,95 % des passages aux urgences et ont généré 823 séjours hospitaliers (soit 4,76 % des entrées en hospitalisation de courts séjours médico-chirurgicaux). La quasi-totalité des dosages est réalisée par le service d’accueil et d’urgences : 99,4 %.

Les valeurs des alcoolémies vont de 0,10 g/l à 6,26 g/l. La moyenne est à 2,06 g/l (médiane 2,07g/l, écart-type 1,18) (Graphe 1), significativement plus élevée chez les hommes que les femmes : (moyenne hommes 2,15 g/l, médiane 2,15 g/l, écart-type 1,21 - moyenne femmes 1,81 g/l, 25 médiane 1,72 g/l, écart-type 1,18) (p < 0,001).

Les 973 mesures d’alcoolémie ont été effectuées chez 758 personnes : c’est à dire 16 % de malades ont eu plus d’un dosage positif dans l’année. Les dosages d’alcoolémies sont essentiellement effectués la nuit : 68 % entre 18 h et 6 h. La répartition selon les jours de la semaine n’est pas uniforme (p<0,05), avec moitié des dosages entre les vendredi, samedi et dimanche. Les taux d’alcoolémie ne varient pas significativement selon les jours de la semaine, par contre les âges différent significativement, avec des moyennes abaissées le week-end (Tableau I).

 

Les malades concernés sont pour 78 % des hommes et 22 % des femmes. L’âge moyen est de 45,3 ans (ET 16,2) Médiane 46 ans, sans différence significative selon le sexe.

Les valeurs moyennes d’alcoolémie différant selon les âges, avec un maximum entre 40 et 60 ans et des minima aux âges extrêmes de la vie (Graphe 2). Les moins de 18 ans sont 4 % (34), avec une alcoolémie moyenne à 1,57 g/l (médiane 1,64 g/l, écart-type 0,75), différence très significative avec les plus de 18 ans : 2,07 g/l (médiane 2,07 g/l, écart-type 1,20 : p < 0,001). Les plus de 75 ans sont 5 % (41). Les valeurs d’alcoolémie rencontrées diffèrent là aussi : 1,34 g/l (médiane 1,08 g/l, ET1,1) après 75 ans, et 2,11 g/l (médiane 2,10 g/l, ET 2,1 p < 0,001) avant.

Parmi les 973 contacts hospitaliers avec une alcoolémie positive, 823 ont été hospitalisés, dont 52% (426) rencontrés dans le cadre de la procédure décrite. La rencontre a été faite par un psychologue dans 73 % des cas, une infirmière en addictologie 22 %, ou le médecin de l’unité 5 %.

Le délai de rencontre est en moyenne de 1,5 jours (écart-type 2,2 j, médiane 1,0 j). Quatre malades sur cinq sont rencontrés dans un délai inférieur à 24 heures. L’entretien s’est déroulé avec participation du patient dans 96 % des cas, seulement pour 2 % l’échange a été considéré comme passif, et 2 % (soit 6 personnes sur 429) ont refusé ce temps de parole.

Il a été possible de repérer durant ce seul entretien, des dommages dus à une consommation d’alcool chez 69 % des patients (dommages physiques : 54 %, dommages psychiques : 47 %, dommages sociaux : 62 %, dommages professionnels : 38 %, dommages avec la justice : 18 %). La relation à l’alcool (selon les critères du DSM IV) relève pour 92 % d’un mésusage d’alcool, (Graphe 3). Il n’y a pas de différence significative selon le sexe, mais une tendance avec 85 % de dépendants et 10 % d’abuseurs identifiés chez les hommes contre respectivement 76 % et 19 % chez les femmes (p= 0,10).

Les motifs d’admission sont variables, mais par regroupement on dénombre 1/3 en lien direct avec l’alcoolisation, et 1/3 en lien avec un traumatisme, chute, ou malaise (Tableau II).

Quatre patients sont décédés au terme du séjour hospitalier : soit 0,4 % de tous les dosages ou plus particulièrement 0,5 % des hospitalisés. Ce sont 4 hommes de 26 à 72 ans, avec des alcoolémies entre 1 et 3,4 g/l. Trois sont décédés d’hémorragies intra-craniennes (1 post traumatique dans le cadre d’un polytraumatisme de la route, et 2 sans traumatisme repéré…), et un dans les suites d’une cirrhose évoluée avec hémorragie digestive.

DISCUSSION

Epidémiologie :

Les problèmes liés à l’alcool pèsent lourdement sur les hôpitaux généraux ^{(7, 8)}, et les services d’urgences ⁽⁹⁾. Leur prévalence est située entre 12 % et 21 % ^{(7, 10, 11, 12)}, et les IEA en sont l’expression la plus fréquente ^{(7, 9, 13)} représentant 10 à 15 % des patients admis aux urgences en France ⁽¹³⁾. La répartition entre dépendance ou abus d’alcool (selon le DSM IV) est variablement appréciée : 12,6 % de dépendance et 3,9 % d’abus pour certains ⁽⁷⁾ ou à l’inverse 6,8 % de dépendance et 12,9 % d’abus ^(14).

A l’échelle de l’établissement, et dans la procédure décrite, les IEA représentent 3 % des passages aux urgences et 4,8 % des entrées en hospitalisation de court séjour médico-chirurgical. Si un dosage d’alcoolémie systématique est réalisé lors de l’entrée à l’hôpital, 17,4 % de valeurs positives sont trouvées (22 % chez les hommes et 8 % chez les femmes) ou 14,5 % au-dessus de 0,8 g/l ⁽¹⁵⁾. Leur incidence a été estimée cliniquement à 4,17 % ⁽¹⁶⁾ et mesurée entre 5 à 10 % des consultations en service d’urgence ^{(9, 12, 14).} Mais 72 % des IEA arrivant aux urgences ne seraient pas hospitalisés et repartent sans proposition d’aide ou de suivi ^{(11, 13).}

Aussi fréquente que soit cette question, la méconnaissance de la souffrance alcoolique par les soignants est notable ^{(8, 13, 17)}. Seuls 25,4 % de mésusage d’alcool ne sont identifiés par les médecins dans une étude à Taiwan ⁽¹⁰⁾ : (30 % si dépendance alcoolique, mais 0 % si abus d’alcool) ⁽¹⁰⁾. Cette méconnaissance est d’autant plus marquée que les sujets sont âgés ^{(18, 19).} Le patient alcoolisé arrivant aux urgences n’est que rarement considéré comme souffrant ou comme relevant d’un problème médical ^(13). Plus qu’en difficulté à le reconnaître, les soignants semblent surtout en difficulté à le considérer. Que faire, face cet homme ou cette femme qui se montre sous un jour particulier : endormi ou violent, désorienté ou incohérent, dérangeant ? Cette question pèse lourdement sur les soignants, confronté à la répétition ^{(1, 2)} ou à une hypothétique mise en échec de leurs actions de soin face à la succession des épisodes.

Résultats présentés

L’incidence des IEA arrivant à l’hôpital dans cette procédure est inférieure aux données des recherches systématiques (10 à 15 %), mais correspond aux diagnostics cliniques (3 à 5 %) ^(16). Le point essentiel de cette procédure est l’indication médicale du dosage et non pas le systématisme de la mesure. La subjectivité dans l’indication du dosage d’alcoolémie cible une population en difficulté avec l’alcool : mésusage plus de 9 fois sur 10. L’objectif de la procédure n’est pas l’exhaustivité, mais l’approche d’une population reconnue comme en difficulté avec l’alcool, tout en utilisant une donnée existante, en informant le malade, et en promouvant les soins addictologiques auprès des équipes.

Les caractéristiques socio-démographiques sont identiques à celles que nous avions notées dix ans auparavant ^(4). Les valeurs d’alcoolémie appellent peu de commentaires, même si un niveau plus bas que d’autres études peut être noté ^{(1, 16)}. Les IEA itératives dans l’année sont minoritaires : (16 % dans notre travail et 13 % l’étude princeps de LERY ⁽¹⁾ similaire aux données publiées ^{(16, 4)} ). Malgré cela, la répétition des IEA pèse lourd psychologiquement ^(1,2). Les allées venues du patient amènent une certaine familiarité, on le connaît bien… Au fil du temps et des médecins on se pose même la question de la contrainte aux soins. 15 % d’IEA non hospitalisés sont dans ce travail une très faible proportion face aux données de la littérature (72 %) lors de recherche systématiques ^{(11, 13)}. Rappelons encore que le dosage d’alcoolémie est indiqué par un médecin dans ce travail, et à l’opposé nombre de fois non réalisé, même en cas d’ivresse manifeste.

Les répartitions horaires et hebdomadaires sont aussi concordantes à la littérature ^(16,4), avec une surreprésentation de 18 h à 4 h et sur 1es trois jours de fin de semaine. Sur ces jours, une tendance se dessine avec des valeurs d’alcoolémie plus basses et des âges plus jeunes. Nous supposons que cette période recouvre des alcoolisations plus occasionnelles de personnes moins tolérantes.

La variation selon les âges des valeurs moyennes d’alcoolémie nous semble toujours remarquable ^{(4, 18),} avec un maximum dans la quatrième décade de la vie, où il y aurait une plus  grande tolérance aux effets psychoactifs de l’alcool ? C’est l’interprétation que nous proposons, soulignant la vulnérabilité des plus jeunes et des plus âgés, et en corollaire les limites qui existent à vouloir quantifier les prises d’alcool, sans considérer la fragilité physiologique qu’amène le vieillissement ^(18), renforcée par les pathologies coexistantes et les prises associées de médicaments psychoactifs.

Un résultat majeur de ce travail est la prévalence élevée des dommages de l’alcool repérés (69 %, sur un seul entretien), et la rareté des usagers simples (8 %). Une valeur d’alcoolémie basse n’amoindrit que peu ce constat. Autant de dommages dus à l’alcool identifiés avec des alcoolémies en dessous ou au-dessus de 0,5 g/l, et surtout 70 % de mésusage d’alcool chez les patients avec alcoolémie dite "basse". Le chiffre de l’alcoolémie n’a aucune valeur pronostique, et surtout pas de valeur de réassurance si le taux est peu élevé.

On retrouve de manière attendue que les dommages identifiés s’accroissent en cas d’abus puis de dépendance à l’alcool. Par contre les variations de répartition entre statuts vis à vis de l’alcool et l’âge sont mal expliqués. Y a-t-il réellement moins de dépendances en dehors des quatrième et cinquième décades, ou a-t-on plus de réticences à poser ce diagnostic chez un plus jeune ou un plus vieux ? Selon le sexe, la tendance non significative à identifier moins d’alcoolodépendants chez les femmes que les hommes relève-t-elle aussi une réalité épidémiologique, ou de réticences des soignants (même d’une équipe spécialisée en addictologie…). Ces deux hypothèses ne nous semblent pas devoir être exclues, tant les représentations sociales de l’alcool et ses dommages sont importants et variables selon le sexe et les âges de la vie.

La mortalité des IEA est réputée rare ⁽²⁰⁾ .Les décès directement liés à l’intoxication sont en effet peu fréquents (aucun dans ce travail). Par contre ce sont les circonstances pathologiques ou traumatiques associées qui peuvent engager le pronostic vital. La majorité des décès est due à une mort violente ⁽²⁰⁾ comme nous le constatons. La part importante d’hémorragies intra crâniennes nous semble devoir être notée, même si les circonstances traumatiques ne sont pas toujours évidentes.

Une procédure clinique

L’idée de prendre en compte les ivresses à l’hôpital n’est pas nouvelle. Dès les années 1980, à Lyon, cette question a amené un groupe de travail en alcoologie à réfléchir sur le sujet ^{(1, 2)}. A partir d’études rétrospectives menées il y a 10 ans ^{(4, 18)} et des données cliniques prospectives de l’activité hospitalière d’alcoologie de liaison, nous avons considéré l’ensemble des IEA arrivant dans un hôpital de moyenne importance. "L’hôpital général : un lieu privilégié d’accueil de l’ivresse" disait N. Lery ^(2). Certes, mais la qualité de l’accueil peut grandement varier. Entre rejet ou maltraitance ^{(3, 21),} voire erreurs diagnostiques ⁽⁶⁾ assez peu de ces situations bénéficient d’une offre de soin adaptée à la souffrance présentée.

L’ivresse alcoolique, point de départ de toute alcoolisation pathologique suggérait J.Ades ^(22).

L’IEA arrivant à l’hôpital est une des manifestations les plus visibles du mésusage d’alcool. C’est aussi une opportunité pour que malades et soignants se rencontrent. Mais combien de patients affirment ne jamais être ivres, tout en s’alcoolisant régulièrement et notablement ? Peut-on s’alcooliser sans s’enivrer ? N’existerait-il pas plutôt une tolérance et une habituation aux effets enivrants qui font considérer cet état comme "normal". La répétition des ivresses n’étant plus que la poursuite de la "chimère de l’ivresse sans l’atteindre ⁽²²⁾ ".

Nous souhaitons défendre une approche clinique rigoureuse des IEA, avec une qualité de soin optimale, en correspondance avec l’offre générale d’un Centre Hospitalier, et dans un second temps, promouvoir un temps de parole. Tenter de mettre des mots sur un acte, proposer de réfléchir à deux, entendre une souffrance ou aller au-devant d’une demande d’aide ⁽²³⁾ nous semblent autant de projets utiles. Cette approche a toute sa place dans les soins hospitaliers en addictologie, et parmi les missions des équipes de liaison ^{(14, 24).} Elle demeure toujours d’actualité dans le dernier plan de prise en charge des addictions ^(25).

L’intérêt du dosage d’alcoolémie

Evaluer le mode de relation à l’alcool est un acte clinique, et ne repose pas sur un quelconque examen complémentaire. Le dosage de l’alcoolémie n’a pas de place dans cette perspective, pas plus que tout autre élément de biologie ^(26). Cependant, l’alcoolémie est le meilleur indicateur biologique de mésusage d’alcool lors de traumatismes ^(27). Le constat d’une alcoolémie positive (et sans aucun seuil de valeur), a une meilleure sensibilité (68 %), spécificité (94 %), valeur prédictive positive et négative que tout autre dosage biologique dans l’étude de Savola et Coll ⁽²⁷⁾ supérieurs au gammaglutamyl transpeptidases ou volume globulaire moyen, transaminases ou transferrine déficiente en carbohydrates (CDT) ⁽²⁷⁾ . Nous faisons le même constat dans ce travail, avec 92 % de mésusages d’alcool repérés par le seul dosage de l’alcoolémie dans le cadre de l’activité normale du service d’urgence. Nous insistons sur l’indication médicale du dosage, et nous ne recherchons ni ne souhaitons de mesure systématique de l’alcoolémie aux urgences.

Une alcoolémie positive à l’admission à l’hôpital est un indicateur de mésusage d’alcool et sélectionne un population redevable d’interventions en alcoologie ⁽²⁷⁾ . Nous valorisons les projets de travail de liaison à partir du dosage de l’alcoolémie, plutôt que d’attendre une demande des soignants. En cela nous allons à l’avant de la demande de soin, nous agissons, dans le respect du soigné, mais en référence à un certaine ingérence, une avance de la parole ⁽²³⁾ , d’aller parler d’alcool avant que la demande de soin explicite n’arrive.

L’entretien peut être déculpabilisant ou tout du moins soulageant. Ce propos est conforme aux recommandations pour la pratique clinique de l’ANAES de 2001 ^(26), qui propose pour toute IEA "d’effectuer systématiquement le dépistage d’un problème avec l’alcool grâce à l’entretien clinique". Le délai d’intervention semble important. Plus il est court entre le repérage et l’intervention en alcoologie, plus celle-ci semble efficiente ⁽²⁸⁾. La durée du moment privilégié entre l’arrivée à l’hôpital et l’intervention en alcoologie ("teachable moment" selon Friedman ou Williams ^{(28, 29)} ) est brève, ainsi que le temps propice à une action de soin. L’hôpital est un lieu qui va de plus en plus vers la célérité, la brièveté du séjour (tarification à l’activité oblige), et la résolution… Là, chacun va dans la précipitation qui est la sienne, l’un pour sortir du lieu et faire comme si cette ivresse n’avait pas eu prise sur lui (ou elle) et l’autre pour traiter un sujet et accomplir sa tâche au plus tôt. Pour cela, le choix d’une intervention clinique immédiate plutôt qu’un courrier d’orientation vers une consultation future ^{(30, 31 , 32)} a été préférée.

L’intoxication éthylique aiguë ou l’ivresse

Les ivresses n’ont longtemps suscité que peu d’intérêt dans le monde médical. Ce point de vue demeure dans certaines prises de position, excluant ce symptôme du domaine du soin. En 1992, la conférence de consensus en médecine d’urgence : l’intoxication éthylique aiguë dans le service d’accueil et d’urgence ^{(33, 34)} a officialisé un début de reconnaissance clinique. L’identification de l’activité d’alcoologie ⁽³⁵⁾ puis d’addictologie ^(24,36) de liaison a ensuite permit de considérer cela, et parfois d’offrir une réponse hospitalière. En 2001, l’ANAES a publié des recommandations pour la pratique clinique sur les "orientations diagnostiques et prise en charge au décours d’une intoxication éthylique aiguë, des patients admis aux urgences des établissements de soins" ⁽²⁶⁾ .

C’est surtout la clinique de l’intoxication éthylique aiguë (IEA), ses complications, sa prise en charge toxicologique qui a été décrite ^{(20, 37, 38, 39, 40).} C’était une part importante de la conférence de consensus en médecine d’urgence de 1992 ^{(33, 34).} Cependant le dernier paragraphe abordait les suites de l’IEA, et proposait que "comme pour toute intoxication, l’approche par la parole doit être effectuée au sortir de la phase aiguë de l’IEA ⁽³³⁾ ". L’actualisation de cette conférence de consensus en 2003 ^(34), donne un peu plus de place "une fois la phase aiguë passée" "par la prise en compte du devenir avec analyse de la situation sociale, professionnelles et familiale, sensibilisation du patient sur sa maladie et l’élaboration d’une stratégie thérapeutique ⁽³⁴⁾ ". "L’intérêt d’un entretien bref, au décours immédiat de l’IEA, par une personne formée à ce type de prise en charge a montré son efficacité ⁽³⁴⁾ ". Ces propos répondent en écho à la mise en place des Equipes de liaison ⁽²⁴⁾ et leurs missions.

Stratégies de prise en charge de l’IEA

D’abord dans la région lyonnaise dans les années 1980 ^{(1, 2),} puis à l’hôpital Beaujon (Clichy) dans les années 1990 ^{(31, 32)} et surtout dans la conférence de consensus de 1992 ^{(33, 34),} apparaît l’idée d’un entretien avec le malade hospitalisé pour IEA, après la phase aiguë. L’intérêt d’un entretien évaluant la situation, informant le malade et élaborant une stratégie thérapeutique est alors noté. La référence est celle des interventions brèves ou ultra brèves ^{(34, 41).}

En service d’urgence, seulement la moitié des sujets exprime une relation entre alcool et situation de soin actuelle ^(42), et cela d’autant plus souvent que les quantités bues sont perçues comme importantes, ou qu’il existe une perception de l’ivresse (feeling drunk ⁽⁴²⁾). Relier un évènement aux effets d’une alcoolisation, en cas d’IEA qui plus est, a un intérêt dans l’objectif d’interventions brèves. Cet intérêt se situe dans l’hypothèse où la motivation au changement sera plus grande si le lien entre la consommation d’alcool et le dommage présenté est fait ^(42,43).

Toute ivresse arrivant aux urgences doit être considérée comme une consommation d’alcool pathologique et doit impliquer une prise en charge alcoologique avec au moins une proposition de soin, rappelle l’Equipe de M Reynaud ^(9). Cette notion déjà valorisée par d’autres auteurs ^{(44, 45),} rappelle l’existence potentielle d’un état pathologique derrière l’ivresse. L’IEA n’est pas une entité pathologique en soi, mais un symptôme à analyser et prendre en compte⁽⁴⁵⁾ .L’IEA aux urgences n’est ni banale ⁽¹¹⁾ ni conjoncturelle. C’est une urgence médicale ou psychiatrique à part entière. Il faut se méfier d’attitudes permissives ou complaisantes vis-à-vis de l’ivresse^(11), comme des tentatives de minimisation par l’ironie ou la polarisation sur le seul plaisir de l’ivresse ^(1). Elle est la partie visible d’une situation de mésusage d’alcool qui arrive devant une équipe soignante, elle émaille souvent une alcoolisation chronique ⁽⁴⁶⁾ sans pouvoir être seulement assimilée à une forme paroxystique et sporadique d’alcoolisation⁽⁴⁷⁾.L’ivresse d’un sujet alcoolodépendant n’est ni fortuite ni inopinée dit F. Gonnet ^(48). C’est une opportunité d’échange, d’information ou d’éducation pour la santé ^(29).

A cette occasion, les échanges peuvent s’appuyer sur des interventions brèves qui sont recommandées autant pour les sujets dans l’abus d’alcool que la dépendance sévère ⁽²⁹⁾. L’intérêt des interventions brèves est maintenant bien établi ^{(29, 41, 49, 50),} y compris en milieu hospitalier ^{(29, 49).}

Simples à mettre en place, elles ne nécessitent pas forcément des compétences de "spécialiste" mais surtout des qualités de soignants, dans la relation d’aide, ce que les personnels infirmiers en France connaissent bien. Reste ensuite à disposer des moyens pour les mettre en application dans les soins de chaque jour, avec accord et soutien de l’encadrement, avec reconnaissance des soins relationnels et du rôle propre infirmier en service médico-chirugical ou d’urgence. Il reste encore des changements à opérer dans le fonctionnement des hôpitaux généraux, afin de concilier cela avec la survalorisation des soins techniques et la tarification à l’activité qui tendent vers l’opposé. L’Equipe de Clermont-Ferrand a parfaitement résumé tout l’enjeu dans le titre de deux articles : "Le patient  alcoolisé un client si présent et si oublié des urgences ⁽¹³⁾ " et "transformer la cuite dans un coin des urgences en prise en charge de l’IEA ^{(11) "}.

Coïncidence, opportunité ? Ou mieux

Se retrouver hospitalisé autour d’une IEA relève-t-il simplement de la péripétie survenant dans un parcours d’usage ou surtout de mésusage d’alcool ? Arrivant souvent tard dans une longue histoire entre une personne et l’alcool ^(2), cet épisode ne serait qu’un avatar de plus ?

Nous suggérons une hypothèse différente, considérant le nombre d’alcoolisations qui se "terminent" à domicile, pourquoi certaines arrivent-elles à l’hôpital ? Bien entendu les dommages immédiats, les accidents, les crises peuvent l’expliquer, mais cela ne correspond pas à toutes les situations. Si le malade en difficulté avec l’alcool est souvent aussi en difficulté avec la parole, la verbalisation de sa souffrance ou ses demandes d’aides, l’IEA hospitalisée n’est-elle pas simplement l’expression d’une demande non verbalisée ? G Osterman rappelait que "l’alcoolique vient témoigner d’un état, et se contente souvent de se montrer, il ne demande rien ⁽²³⁾ ". Alors plutôt que des mots, c’est l’acte qui signifie les difficultés et la demande d’aide. Cette hypothèse veut présupposer l’existence "d’ivresses appel", que les soignants devraient entendre et prendre en compte. La notion d’appel recouvre l’acte de celui qui ne peut mettre des mots. Cet acte est montré au soignant. L’IEA est une manifestation clinique suffisamment bruyante. Au soignant de ne pas détourner son regard clinique, de celui qui plus ou moins volontairement mais maladroitement l’interpelle. Cette hypothèse nécessite bien entendu de reconnaître d’abord l’existence d’une souffrance alcoolique lors de mésusage d’alcool. Comment "parler d’alcool à des patients qui ne demandent rien ⁽¹⁴⁾" ? Mais ne demandent-t-ils vraiment rien ? Nous ne le pensons pas. Par contre, nous pensons devoir porter toute notre attention à cette personne qui maladroitement ne peut parler de sa souffrance et de l’alcool, et qui faute de mieux en est réduit à le montrer. Alors aux soignants de mettre des mots sur les actes, de proposer une alternative à la répétition…

F Gonnet, différenciant la notion d’ivresse et d’ivreté ^(48), propose de médicaliser l’ivresse, comme un situation clinique relevant de soins. Il conseille d’organiser un discours du lendemain.

Dans ce cadre, l’avance de la parole nous semble une référence tout à fait opportune ^(23). Sous cette notion est proposée de "faire crédit au patient", parler au patient de "la souffrance qu’on lui suppose", c’est aussi "indiquer au buveur la valeur que l’on est prêt à accorder à son dire". En cela, l’abord d’une personne alcoolisée en parole est l’occasion de reconnaître son humanité malgré le jour présenté, sous le masque de l’alcool, des troubles du comportement, de la violence…

Lors d’une intervention en alcoologie à l’hôpital, le résultat n’est que très rarement visible ⁽¹⁴⁾ .

Cela ne remet pas en cause l’intérêt d’une intervention de soin. Le thérapeute doit en être conscient.

L’essentiel concerne plutôt le malade, qui doit être activement impliqué dans les soins, et ne pas se cantonner au rôle de patient. Il convient de l’informer, l’éduquer, lui permettre de faire une autoévaluation de sa situation. "Vous et l’alcool, où en êtes vous ?" disait une campagne de prévention d’il y a quelques années. Cette approche nous apparaît demeurer utile. Elle permet la prise de conscience ⁽¹⁴⁾ dans le sens de comprendre ses difficultés avant de s’engager dans une démarche de changement.

CONCLUSIONS

Etre hospitalisé avec une alcoolémie mesurée positive cible une population en difficulté avec l’alcool plus de 9 fois sur 10. Ces malades relèvent d’attention et de soins adaptés qui ne peuvent se limiter à une approche toxicologique. Le développement de l’addictologie hospitalière peut parfaitement répondre à cela, en organisant un discours du lendemain de l’ivresse. Aller au devant de celui ou celle qui manifeste bruyamment ses difficultés avec l’alcool, sa souffrance, devient un objectif de soin. Alors l’hôpital demeure dans ses missions en accueillant et prenant en soin des sujets en souffrance, y compris en lien avec un mésusage d’alcool.

Remerciements : à Mme C Ducoté pour l’important travail de saisie de données.

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Répartition des valeurs d'alcoolémie mesurées

Répartition des âges et valeurs d'alcoolémie par classes

Répartition des relations à l’alcool (par définition il n’y a pas d’abstinent)

Tableau  I

Variation des âges et valeurs d'alcoolémie selon les jours de la semaine

	Age (années) P<0,05		Alcoolémie (g/l) NS(p=Q,10)		Effectifs
	Moyenne (Ecart-type)	Médiane	Moyenne (Ecart-type)	Médiane
Lundi	47,2 (14,4)	49	2,00 (1,23)	1,93	118
Mardi	46,1 (14,3)	47	2,15 0,15)	2,00	115
Mercredi	47,0 05,7)	48,5	2,19 (1,22)	2,21	136
Jeudi	48,3 (14,9)	46	2,27 (1.20)	2,26	125
Vendredi	43,6 (18,3)	44	2,14 (1,565)	2,06	130
Samedi et veille de jours fériés	42,9 (14,9)	44	1,92 (1,08)	1,98	162
Dimanche et jours fériés	43,5 (17,8)	43	1,96 (1,11)	2,03	187

 

Tableau II

Motifs d'arrivées à l'hôpital des patients rencontrés dans la procédure.

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*NB les tentatives de suicides sont a priori exclues de la procédure (Cf. matériels et méthodes)