Prises en charge individuelles et groupales des obligations de soins dans différentes structures de soins en alcoologie
Pour l’ANPAA, Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie
Mr Yann Calandras, Psychologue
L’accueil des personnes en obligation de soins à l’ANPAA du Rhône
Constats initiaux
Partenariat privilégié entre nos équipes prévention et soins et les partenaires Justice.
Augmentation considérable des orientations de public en obligation de soins, par les JAP et conseillers d’insertion et probation du SPIP (sur tous les sites).
Cadre légal : Le plus souvent des sursis avec mise à l’épreuve et suivi postpénal suite à des conduites sous l’emprise de l’alcool, parfois des violences.
Demande particulière, souvent extrinsèque, avec des stades motivationnels différents, des mécanismes de défense parfois rigides (déni, projection), le plus souvent en usage nocif, parfois en dépendance, peu d’antécédents de soins.
Groupe et méthodologie
Idée de mettre en place un programme groupal, permettant d’assouplir les défenses, de partager émotions et expériences, de travailler sur les représentations liées à l’alcool.
Basé à la fois sur des échanges libres, des outils motivationnels (échelle de motivation, attentes, réticences, brainstorming, balance décisionnelle…) et sur des informations de base en alcoologie (alcool et société, idées fausses, épidémiologie, métabolisme et alcoolémie, route, violence, psychopathologie, impacts somatiques…).
Objectifs : La prévention des risques associés à la consommation d’alcool, et l’accès aux soins le cas échéant.
Cadre proposé
3 séances collectives de 2 heures, à raison d’une par mois.
Entretien bilan avec le psychologue co-animant le groupe. Travail sur l’impact du travail groupal, et nouvelle analyse de la demande après évolution des représentations.
Poursuite du suivi en individuel (psychologue ou médecin, orientation si nécessaire), au moins jusqu’à la fin de la mesure d’obligation de soins (définie au moment du jugement, 18 à 36 mois), à une fréquence variable, en fonction du niveau de demande / motivation de l’usager.
Un premier entretien (chargée de prévention ou intervenante sociale co-animatrice du groupe) : Analyse de la demande, recueil d’informations sur l’orientation, présentation du centre et du dispositif. Recueil des attentes, réticences et ressentis.
Intervenants
CSAPA Villefranche (dès septembre 2008)
Sophie Revers, Chargée de prévention, Intervenante socio-éducative.
Yann Calandras, Psychologue.
CSAPA Villeurbanne (dès septembre 2009)
Jennifer Ambrosioni, Intervenante sociale.
Adeline Pargaud, Intervenante sociale (dès mai 2010).
Yann Calandras, Psychologue.
- les secrétaires, Anne-Marie Wiss (VF) et Marion Likiby (VB) pour l’accueil et l’analyse de la demande initiale pas toujours aisée, et nécessaire à la juste orientation sur le dispositif.
Bilan qualitatif
Intérêts :
Bonne évolution des représentations sur l’alcool, les participants évoquent très rapidement leur ambivalence face au produit et ses effets paradoxaux.
Peu de réticences à participer au groupe (hormis les contraintes professionnelles), voire plaisir à se retrouver.
Evolution générale intéressante après le groupe, au moins dans le sens d’une réduction des risques, et d’une prise en compte plus sérieuse de la santé en général.
Importance capitale de notre positionnement éthique : Non-jugement, respect de l’individualité des parcours (" étiquettes "), secret, indépendance des institutions (soins – justice)… Préalables nécessaires à la création d’une alliance authentique.
Limites :
Troubles de la personnalité, troubles cognitifs, problèmes de compréhension de la langue, rendent le travail de groupe difficile : Traitement en individuel (cas rares).
Le taux de présence très aléatoire (contraintes professionnelles ou absence de motivation), qui perturbe l’homéostasie des groupes (rattrapages de séances transformant des groupes fermés en groupes semi-ouverts…).
Procédure d’évaluation encore à l’étude, notamment en terme de prévention de la récidive (cf. Programme EVACAPA, ANPAA 25, qui montrait en 2003 l’intérêt des apports psycho éducatifs insérés dans la procédure pénale, et en particulier des stratégies collectives
Pour Lyade-C2A
Dr Elisabeth Larinier, médecin tabacologue et Jean-Thomas Cacheux, psychologue
Le Groupe Santé Justice à LYADE-C2A
Historique
- 2005-2008 : groupe animé par Catherine DELACHENAL & Gabrielle KORN.
- 2009-2010 : groupe repris par le binôme Jean-Thomas CACHEUX & Brigitte BOUVIER-POULAT.
- 2010-2011 : Elisabeth LARINIER succède à Brigitte BOUVIER-POULAT.
Objectifs du groupe
- Général
Faire accéder la personne à une prise de conscience voire à une démarche personnalisée de soins ultérieurs en addictologie.
- Opérationnel
Proposer des temps d’information et d’échanges en addictologie autour de la santé et de la vie psychique.
Présentation des séances
- Proposer un certain degré de médiation.
- Eviter une stigmatisation trop centrée d’emblée sur la thématique addictive.
- Travail autour de thèmes de la santé et de la vie psychique.
Modalités de recrutement
- Public : personnes en obligation de soin en lien avec l’alcool.
- Entretien de pré-accueil.
- Signature d’un contrat.
Bases conceptuelles du contrat D’après Fanita English, "Le contrat triangulaire"
"La grande puissance"
L’autorité judiciaire
schéma à introduire
Les intervenants Les participants de LYADE
Nos constats
Les participants ont investi ce groupe au-delà de ce que nous avions imaginé.
Tension entre un travail de type éducatif et un travail thérapeutique.
L’obligation contourne la question des problèmes de recrutement.
Un travail artisanal.
Pour l’Hôpital des Portes du Sud,
Dr Olivier Jaillet.
Le sujet de l’obligation de soins et des soins pénalement obligés en général m’intéresse du fait qu’il représente en somme un résumé ou une caricature de la problématique addictologique : Elle fait appel à la notion de loi, de limite et de ce qui nous échappe ou nous dépasse.
Pour rappeler le mot d’Henri Gomez qui était intervenu dans les locaux de C2A (propos rapportés par Jean-Thomas Cacheux lorsque je l’ai rencontré pour mon mémoire) : l’obligation de soins est finalement la position idéale pour l’entrée dans le soin puisqu’elle peut briser le déni.
I.- L’obligation de soin
Éléments de réflexion et l’évaluation sur une population de consultants en alcoologie dans une structure hospitalière. Pistes pour améliorer la prise en charge.
Ce mémoire pour la capacité d’Addictologie clinique (Professeur El Chardus, Lyon, 2009) a essentiellement porté sur :
1°/ Le recueil des représentations de l’obligation de soins par les condamnés (et soignés) et par les soignants, et également par le monde de la justice (conseillers du SPIP et juges).
2°/ Une étude du parcours de 30 patients suivis sur 6 mois dans le cadre de l’obligation de soins qui illustre l’hypothèse et les conclusions :
a) des 3 attitudes possibles du condamné patient,
- Celle du révolté, de l’insoumis, de l’exclu.
- Celle de la personne qui ne s’en sort pas et reste dans une consommation majeure avec dépendance et que l’OS n’aide pas.
- Celui de la personne pour qui la sanction et l’OS ont été une chance et une source de changements.
Il est question là de la loi externe et de la loi interne évoqué notamment par le Docteur Patrick BRIANT (et Alain BAUER).
b) les idées forces de la synthèse de l’étude :
- l’OS est un bon indicateur de problématique alcoolique (la condamnation n’est jamais seulement "un manque de chance").
- ce sont les plus malades qui résistent le plus aux soins, ce sont les plus malades qui sont les plus punis (corollaire de Patrick Briant : ce sont les plus malins qui échappent à la sanction et aux soins).
- Les patients qui ont évolué positivement l’ont fait le plus souvent avant le début du suivi en consultation comme si la loi en elle-même était thérapeutique et cela à plusieurs conditions :
- que le soignant se distingue très clairement du monde de la justice
- que le patient ne soit pas dans l’incapacité de se départir du symptôme (à cause de sa dépendance, ou de sa pathologie psychiatrique).
- Le cadre du groupe est un bon moyen pour sortir de la résistance et du déni.
II.- Mise en place du groupe de l’obligation aux soins depuis un an à la clinique des Portes du Sud (début du groupe en mars 2010)
Cette idée est née à la suite de notre réflexion sur l’obligation de soins et sur la pertinence du groupe, en lien également avec les conseillers du SPIP rencontrés plusieurs fois et qui ont été informés de la constitution de ce groupe et de ses fonctions et de ses modalités.
L’idée c’est la permanence d’un groupe une fois par mois, le 1er mercredi de chaque mois, avec un "module" de 4 séances au contenu défini.
Ce groupe est ouvert, le patient condamné pouvant venir à n’importe quel moment et n’étant pas obligé de s’engager sur 4 séances. La fréquentation du groupe peut être isolée mais également associée à la fréquentation de consultation individuelle (cette formule plus souple que celle initialement prévue nous a paru plus adaptée à des individus déjà sous contrainte).
Détails de contenu des 4 séances : Service / module
1) travail sur la représentation du rapport à la loi et la sanction à l’alcool et aux toxiques en général …
2) une information sur la dépendance, les effets de l’alcool, ou substances psycho-actives (SPA), comportements.
3) une information sur la dangerosité de l’alcool et des SPA.
4) une mise en situation (notamment à l’aide d’un simulateur d’alcoolémie), et une analyse personnalisée pour chaque participant.
a) Intérêts du groupe de l’obligation aux soins :
- le cadre et la permanence,
- la limitation de l’effet paranoïde et l’aide à la sortie du déni ou de la résistance par le groupe,
- l’écoute de l’autre et également souvent une empathie, dans le fait de se serrer les coudes non plus face à la loi ou face au juge, mais face à la problématique de dépendance quelque soit le toxique.
b) La limitation du soin pénalement obligé me parait être le fait que parfois l’obligation prend le pas sur le soin (notamment quand la sanction arrive de façon différée, emprisonnement par exemple, alors que le patient a déjà beaucoup changé dans son rapport au produit). Nous ne devons jamais perdre de vue la réflexion sur l’éthique, et les limites de l’OS, et la notion d’indépendance de soins /justice.
