Groupe Interalcool Rhône Alpes

ENTRE INCITATION ET CONTRAINTE : LE REFUS DE SOIN
(à partir de la thèse de Mme CATHERINE SEGUIN-MOREL). février 2004


Présentation des articles de loi par Maître FRANCIA, et discussion par le Dr Louis-Pierre JENOUDET, Praticien hospitalier, Chef de service de médecine interne du C.H. Le Vinatier

Suite à la rencontre du vendredi 6 février 2004, de 10 H à 12 H, dans les locaux de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales, intervention en binôme avec le Dr JENOUDET, chef de service à Revol au C. H. Le Vinatier à BRON.

Je tiens tout d’abord à vous remercier de m’avoir invité à participer à cette réunion autour de la question du refus de soin.

Le Dr JENOUDET vient de vous présenter les différents articles de lois qui se rapportent au thème de ce jour. Il a fait une analyse à la lumière des valeurs auxquelles les médecins sont attachés, à la lumière également de votre expérience de praticien hospitalier.

Quant à moi, je vais m’efforcer de vous exposer ces mêmes articles mais cette fois-ci à la lumière des valeurs auxquelles les juristes sont attachés. Evidemment, mon  propos n’est pas de mettre en opposition vos valeurs avec celles des juristes, elles sont, je le sais, identiques. Elles  poursuivent le même but, à savoir le respect de la personne humaine.

En fait, vous vous apercevrez qu’avec des mêmes valeurs sur un même sujet, nous allons très certainement arriver à des conclusions et à des préconisations différentes.

Le Docteur JENOUDET a fini son propos en posant la question de savoir « que devons-nous faire lorsque se présente dans notre service un patient qui ne jouit pas de toutes ses facultés mentales et qui nous oppose un refus de soin ? ». Devons-nous passer outre ce refus, c’est la contrainte que l'on choisit. Devons-nous inciter (sans obliger) la personne à se soigner au risque, peut-être, que celle-ci décède.

Vous avez, à l’appui de cette dernière suggestions, indiqué que certains décès survenus dans votre service étaient directement liés à un refus de soin ( voir les travaux réalisés par Madame Seguin-Morel).

Sur un plan juridique, la problématique se pose comme suit  : le refus de soin est il un droit absolu, sans limites ?

Il ne faut aucun doute que le refus de soins est un droit reconnu à tous. Le droit au respect du corps humain reçoit une protection notamment au travers du principe de l'inviolabilité du corps.

Ainsi, l’article 16 du code civil dispose que "la loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie".

L’article 16-1 est encore plus explicite : "chacun a droit au respect de son corps, le corps humain est inviolable, le corps humain ses éléments et ses produits ne peuvent faire le droit d’un objet patrimonial".

Enfin, l’article 16-3 du même Code Civil qui est spécifiquement consacré à l’activité médicale, dispose qu' " il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement, or le cas où  son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir".

Ces dispositions du Code Civil ont un champ d’application très large puisque ces articles sont opposables, non seulement au corps médical (nous verrons tout à l’heure que les dispositions législatives expresses réglementent cette question), mais également à la famille, à tout intéressé. Chacun se doit de respecter l'intégrité physique de son prochain, cela implique donc que ce dernier peut accepter ou refuser qu'on lui porte atteinte.

Dans le cadre de la relation médicale, il faut faire état du nouvel article L 1111-4 du Code de Santé Publique, issu de la loi du 4 mars 2002 (cette loi n'a pas profondément modifié l'état du droit, elle a "légalisé" des solutions jurisprudentielles). Cet article est intégré dans le chapitre relatif à l’information et au consentement du patient et dispose que "toute personne prend avec le personnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, des décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Aucun acte médical, aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, ce consentement peut être retiré à tout moment".

En droit, le consentement aux soins n’est pas une règle procédurale mais belle et bien une règle consubstantielle du principe fondamental de l’inviolabilité du corps humain. Le consentement est la traduction du droit de l’individu au libre arbitre de sa propre destinée. C’est pourquoi la loi impose d’abord au médecin d’informer le patient afin de mettre en mesure de consentir, d’exprimer son libre arbitre, d’adhérer aux soins. Ce concept d’adhésion aux soins est véritablement le concept fort de la loi du 4 mars 2002.

En aucune manière, le patient ne peut être contraint de subir un soin qu'il ne veut pas. Ainsi, il a été jugé qu'un assureur ne peut revendiquer une minoration de l'indemnisation qu'il doit verser à un assuré au motif que ce dernier refuse de subir une opération qui améliorait son état de santé (arrêt cass.civ 2ème, 19 mars 1997).

Si le refus de se soigner est un droit, il connaît cependant des limites.

Ces limites portent sur le principe même du consentement, soit sur les modalités d'expression du consentement.

Dans le premier cas, nous sommes en présence d'une personne apte à exprimer un consentement libre et éclairé et qui, malgré ce, va recevoir des soins contraints et forcés (I). Dans le second cas,  le malade étant dans l'impossibilité de l'exprimer, un tiers l'exprimera pour lui (II).

I/ les limites au refus de soins opposé par une personne dotée de discernement.

On songe naturellement au refus de subir une transfusion opposé par les "Témoins de Jéhova".

Dans un arrêt du 26 octobre 2001, le conseil d'état a posé une limite à la portée du refus de soins librement exprimé par le patient.

L'affaire se présentait de la manière suivante  : une personne Témoins de Jéhovah  a fait verser dans son dossier médical un document dans lequel elle stipulait expressément qu’elle refusait toute forme de transfusion sanguine même si son refus était de nature à exposer sa vie à un danger de mort.

Malgré ce document, les médecins vont quand même procéder à la transfusion de ce patient. Nous sommes bien ici en présence d’une contrainte imposée par le corps médical en réaction à un refus de soin. La famille, lorsqu’elle va découvrir l’existence de cette transfusion sanguine, va rechercher la responsabilité administrative de l’établissement public de santé dans lequel la transfusion avait eu lieu.

Pour la Cour Administrative d’Appel (arrêt du 9 juin 1998), l’obligation faite au médecin de toujours respecter la volonté du malade en état de s’exprimer, si elle puise son fondement dans les principes d’inviolabilité, d’intégrité du corps humain, n’en trouve pas moins sa limite dans l’obligation qu’a également le médecin, conformément à la finalité même de son activité, de protéger la santé, c’est-à-dire en dernier ressort la vie même de l’individu.

La Cour Administrative d’Appel va donc considérer qu’il existe une sorte de hiérarchie entre d’une part l’obligation du médecin de toujours soigner, puis d’autre part le droit du patient de voir sa volonté être respectée. Cette décision invite à considérer que lorsqu’il y a un risque vital, lorsqu’il y a un pronostic vital en jeu, et bien c’est l’obligation du médecin qui doit être supérieure au droit du patient.

Cette analyse juridique fort intéressante a été réfutée par le Conseil d’Etat dans son arrêt du 26 octobre 2001. La haute cour a décidé qu’en ayant entendu faire prévaloir de façon générale l’obligation pour le médecin de sauver la vie sur celle de respecter la volonté du malade, la Cour Administrative d’Appel a commis une erreur de droit justifiant l’annulation de son arrêt.

Le Conseil d’Etat va considérer que compte tenu de la situation extrême dans laquelle se trouvait le patient, les médecins ont choisi, dans le seul but de le sauver (1er condition), d’accomplir un acte indispensable à sa survie (2ème condition), proportionnée à son état (3ème condition), que dans ces conditions et quelque fut par ailleurs leur obligation de respecter la volonté fondée sur les convictions religieuses, ils n’ont donc pas ces médecins commis de faute de nature à engager la responsabilité de l’administration.

On voit bien qu’au travers de cette jurisprudence, le Conseil d’Etat dit 2 choses :
-    il n’y a pas de hiérarchie de normes, l’obligation de soigner du médecin n’est pas supérieure au droit de respecter la volonté du patient, même si cette volonté du patient aboutit à un risque vital.
-    Il faut raisonner au cas par cas et vérifier que les conditions qui doivent être remplies pour que le médecin puisse passer outre la volonté du patient soient remplies (un risque vital, un acte indispensable à la survie et proportionné à son état).

Il faut donc admettre qu'en dehors de ces deux conditions, il n’y a pas de place à la contrainte, le médecin commettrait une faute en s’opposant ou en passant outre le refus de soin.

Cependant, la loi du 4 mars 2002 est venue, dans un premier temps, semer le trouble. L’article 1111-4 du CSP précité indique le médecin doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables. Certains auteurs ont considéré que la loi du 4 mars avait mis en place un système identique à celui des Etats-Unis, c’est-à-dire un système dans le lequel le médecin doit se rétracter lorsqu’on lui oppose un refus de soin parfaitement libre et éclairé, même si ce refus de soin peut aboutir à un décès. Dans un tel système, le patient serait le maître absolu de sa destinée; le médecin ne pourrait en aucun cas outrepasser un refus de soin, même en présence d'un risque vital.

Cependant les juridictions administratives, notamment le tribunal administratif de Lille et le Conseil d’Etat lui-même, ont eu à se prononcer sur la même problématique sur le fondement de l'article L 111-4 du CSP. Il semble que les juridictions administratives maintiennent la même position qui avait été dégagée par le Conseil d’Etat dans son arrêt du 26 octobre 2001.

Ainsi, le Conseil d’Etat, dans une ordonnance en référé, rendue le 16 août 2002, a considéré que le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu’ il se trouve en état de l’exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère de liberté fondamentale. Toutefois les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale, telle qu’elle est protégée par les dispositions de l’article 16-3 du Code Civil et par celle de l’article L 1111-4 du Code de Santé Publique, une atteinte grave et manifestement illégale lorsque, et c’est le point principal, après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins indispensables, lui accomplissent dans le but de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état. Vous retrouvez donc les 2 grandes conditions qui avaient été précédemment énoncées par le Conseil d’Etat dans son arrêt du 26 octobre 2001.

Il conviendrait que le Conseil d’Etat rend un arrêt de principe autour de cette question afin de mettre un terme aux divergences doctrinales auxquelles on assiste sur cette question-là.

En conclusion, la sphère de la contrainte médicale est strictement limité au risque vital.


II/ Les limites au refus de soins opposé par une personne dépourvue de discernement.

Il s'agit de l'hypothèse où le patient n’exprime pas un consentement libre et éclairé, en raison d'une altération de ses facultés mentales liée à une affection, à un état alcoolique, à un trouble mental, à une maladie mentale.

Il faut alors se poser la question de savoir si on peut suppléer cette absence de volonté libre et éclairée ?

En premier lieu, il faut rappeler qu'un majeur présentant une altération de ses facultés mentales notoirement connue, reste et demeure une personne juridiquement capable. Ses droit restent donc intacts.

En deuxième lieu, l’article L 1111-4 alinéa du CSP invite le médecin, sauf urgence ou impossibilité, à s'enquérir de l'avis de la famille ou d'une personne de confiance. Pour autant, ces personnes, si elles existent, ne peuvent consentir au lieu et place du malade, le texte prévoyant seulement de les consulter.

Mais que se passe-t-il si le patient interné n'a pas de proches ?

La loi reste silencieuse sur ce point. On serait tenté de considérer que l'absence de famille équivaudrait à une impossibilité de consulter les proches. Si on admet ce raisonnement, il faut alors considérer que le médecin pourrait librement réaliser les soins qu'il juge nécessaires. Cependant, une interprétation rigoureuse de la loi nous conduit à ne pas assimiler l'absence de proches à l'impossibilité de consulter les proches.

Pour éviter toute discussion, il semble plus prudent pour le praticien d'avoir un interlocuteur distinct de son patient et qui serait à même de consentir à sa place. Pour ce faire, il conviendrait de solliciter, pour les cas les plus graves, la mise en place d'un régime de représentation.

En effet, l'article L 1111-4 alinéa 5 dispose que "le consentement du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté…. Dans le cas où le refus du traitement par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du majeur sous tutelle, le médecin doit délivrer les soins indispensables".

A titre préalable, il faut préciser que l'article 490-1 du Code Civil consacre le principe de l’indépendance entre le traitement médical et le régime applicable aux intérêts civils. En d’autres termes, l’hospitalisation sous contrainte et la mise en place d’un régime de protection sont 2 mécanismes totalement indépendants. Ce n’est pas parce qu’une personne est placée en hospitalisation sous contrainte, qu’elle sera automatiquement placée sous un régime de protection. Ce n’est pas parce qu’une personne est placée sous un régime de protection qu’automatiquement elle sera placée en hospitalisation sous contrainte. Le cloisonnement des procédures constitue une garantie importante pour la liberté individuelle et pour l’individualisation des mesures de protection.

Le cadre légal de la protection de l’incapable majeur est la loi du 3 janvier 1968, loi portant réforme du droit des incapables majeurs. Cette loi prévoit un ensemble de mesures modulables pour assurer sa protection sur le plan de la vie civile, de la plus légère à la plus contraignante : il existe la sauvegarde de justice, la curatelle et la tutelle.

La tutelle est un régime de protection qui s’adresse à un majeur présentant une pathologie ou un handicap confirmé et durable et ayant besoin d’être représenté de façon continue pour tous les actes de la vie civile. En psychiatrie, la tutelle s’applique par exemple aux pathologies déficitaires durables (psychose schizophrénique, démence, insuffisance intellectuelle profonde). La demande de mise sous tutelle peut émaner du malade lui-même, du conjoint, de la famille, du curateur si d’abord il a été placé sous curatelle, des proches, du Procureur de la République, du juge des tutelles lui-même. Cette demande est destinée au juge des tutelles du tribunal d’instance dont relève le domicile du patient. Il faut un certificat médical qui constate l’altération des facultés, ce certificat sera établi par un psychiatre figurant sur la liste spéciale du Procureur de la République du tribunal de grande instance. Ce certificat constatera l’altération des facultés intellectuelles et physiques et démontrera l’incidence de la maladie ou du handicap sur les actes de la vie civile. L’instruction préalable fait que l’intéressé est obligatoirement entendu. Une enquête sociale, l’avis du conseil éventuel, la réunion du conseil de famille sont diligentés par le juge des tutelles. Ce tuteur peut être un conjoint, un enfant ou tout autre personne physique ou morale nommée par le juge des tutelles. La tutelle met en place un véritable système de représentation, le majeur troublé mentalement placé sous tutelle est un incapable,  c’est-à-dire qu’il perd sa capacité civile.

La mise en place d'une tutelle offre au médecin un champ d'intervention plus sécurisé et plus large. En effet, si le malade refuse, le médecin pourra demander au tuteur de consentir au lieu et place du malade.
Si le tuteur refuse à son tour, l'article précité autorise alors le médecin à délivrer les soins indispensables pour prévenir des conséquences graves pour la santé de l'intéressé. La notion de soins indispensables semblant plus large que celle d'urgence ou de risque vital, les effets du refus de soin s'en trouve réduit d'autant.

Certes, cette alternative présente une limite : la mise en place d'une tutelle est longue alors que le malade a souvent besoin de soins immédiats. Notre corpus législatif ne semble pas doté d'outils permettant d'y remédier. C'est alors au médecin de juger si les soins qu'il souhaite administrer avant l'ouverture d'une tutelle sont indispensables ou non pour le patient. Dans le cas contraire, le médecin doit s'abstenir.

En dehors de la tutelle, il serait possible de demander l'ouverture d'une curatelle et la désignation rapide d'un curateur.

En effet, la curatelle s’adresse à un malade présentant une pathologie ou un handicap durable qui a besoin d’être protégé de façon durable, adaptée et souple. La curatelle va concerner essentiellement des patients qui présentent des pathologies chroniques déficitaires.  Le code vise l’oisiveté, l’intempérance ou la prodigalité de la personne. La curatelle met en place un système de contrôle et de conseil d’aide à la gestion, un système d’assistance. En aucun cas, la curatelle ne met en place un système de représentation. Le majeur en curatelle reste capable d’accomplir seul un certain nombre d’actes, pour les autres il devra obtenir l’assistance de son curateur.  

Si ce régime de protection n'offrira pas les mêmes avantages que la tutelle (voir infra), il permet cependant de désigner une personne chargée d'assister le majeur incapable, notamment dans un cadre médical. Cette personne pourra être consulter par le médecin traitant en vue d'une dispensation de soins.

Le médecin ne serait alors plus seul face à ces doutes, générées par un refus de soin.

La sauvegarde de justice, autre mode de protection, ne présente guère d'intérêt sur le plan de la prise en charge médicale, puisqu'elle ne permet pas de désigner une personne chargée d'intervenir sur la personne


En conclusion, le médecin apparaît bien démuni face à un patient dépourvu d'un discernement suffisant, ce qui est fréquemment en cas en milieu psychiatrique. Comment alors juger notre droit ? Est-il trop protecteur de liberté individuelle au point de ne plus protéger l’individu contre lui-même ? Faut-il aller vers un système où la contrainte serait légitimée par une sorte d'état de nécessité médicale. Dans un tel système, il faut se demander qui prendra la décision de contraindre ? Est-ce au corps médical de prendre seul cette décision ? la remise en cause du pouvoir médical depuis quelques années tend à lui refuser une telle prérogative. Est-ce alors au juge, gardien naturel des libertés individuelles, d’autoriser un soin qui serait refusé par une personne ? Est-ce que cela pourra se faire en dehors des régimes de protection existants ou est-ce que cela ne pourra se faire, comme c’est le cas actuellement, que dans le cadre d’un régime de protection ?
Le refus de soin ne pose donc pas que des problèmes pratiques, il implique un questionnement plus fondamental, il suscite des questions sociétales pour reprendre une expression bien à la mode.