QUELS CONCEPTS SOUS-TENDENT NOS PRATIQUES selon l’approche d’un médecin HOSPITALIER ?
Dr Antoine Gérard, Service de Médecine interne - Centre Hospitalier Lyon Sud
Avril 2002
1. D’où viennent mes concepts ?
- ATD 1/4 Monde
- Spécialité Médecine interne
- Diplômes Universitaires : psychologie, précarité, addictologie
- Pratique médicale : consultations alcoologie et hospitalisations dans le service de médecine interne depuis 2 ans
1.1. Triple refus qui fonde le mouvement ATD Quart Monde
- le refus de la misère,
- le refus de la culpabilité qui pèse sur ceux qui la subissent,
- le refus du gâchis spirituel et humain que constitue le fait qu’une société se prive de l’expérience vécue par les exclus.
1.2. Concepts ATD
Derrière « l’alcoolique » il y a un homme. Cet homme est toujours en souffrance, écrasé dans un contexte social, familial, professionnel
Cet homme, je vais essayer de l’aider à se remettre debout, pour cela il me faut mieux le connaître
2. La démarche de connaissance des très pauvres
La démarche de connaissance des très pauvres est difficile.
2.1. L’observation compréhensive
La première étape est l’observation compréhensive. Non pas une observation de l’extérieur, mais la découverte avec les pauvres de leur propre vie, de leur propre savoir, de leur pensée. Etre sur le terrain, donc se faire admettre, donner confiance afin de briser les réticences, les blocages. Ce sont des gens trop habitués à l’exclusion, au rejet : ils se méfient de toute intrusion étrangère tant ils craignent les retombées négatives : ils ont une grande expérience d’espoirs déçus. Cette observation consiste donc à aimer, se faire aimer, à écouter, à voir, à apprendre ; être à l’écoute des plus pauvres, non plus de façon individuelle ou ponctuelle, mais de façon globale et suivie : la durée est une notion fondamentale.
2.2. L’analyse
La deuxième étape est l’analyse. Elle est difficile aussi, mais importante car lourde de conséquences. Elle est conditionnée par la qualité de l’observation et requiert de l’observateur une formation préalable. Il doit mener son analyse non pas en fonction de son propre langage ou de sa propre logique mais en fonction des références acquises sur le terrain avec ceux qui les côtoient tous les jours et comprennent leur logique en particulier en matière de dignité, de réintégration sociale.
2.3. Les propositions
La troisième étape est de proposer. Le succès des propositions sera fonction de la qualité de l’analyse. Il est important que les propositions aillent vers un travail de fond, visant à rendre aux familles leur courage, leur dignité, leurs responsabilités, leur place dans la société, un travail reconnu. A long terme c’est la seule façon de faire reculer la misère.
La dernière étape est l’extension de la formule expérimentée. Cette expérience étant accompagnée de remise en question permanente, d’adaptation en fonction des progrès réalisés, du désir des personnes concernées.
C’est la démarche des permanents du mouvement ATD quart-monde depuis 1957 pour essayer d’apporter une solution durable au problème de la misère et de l’exclusion.
« Assiste le pauvre, celui qui ne le comprend pas » BOSSUET
2.4. Un exemple
Mr D. : Rencontre et Hospitalisation
1er contact : Université populaire sur les dépendances ATD 1/4 monde. Mr D. alcoolisé a posé des questions. 1 semaine après il demandait l ’hospitalisation / sevrage
Présentation (sale, pas de réflexion du personnel, douche, rasage 3 jours après) + histoire perso.
Partage de ses chansons : « l’alcool »
Quand ça va pas j’m’ venge sur moi je bois d’la bière jusqu’à parterre je n’sais plus c’que j’fais, j’n sais plus c’que j’dis je suis dans la nuit.
C’que j’porte en moi c’est trop lourd pour moi j’sais pas comment trouver l’apaisement
je marche et je bois avec mes pourquoi j’sais pas quoi faire de tout’ ces misères
je noie dans l’alcool mes envies de haine j’oublie quand je bois ce qui est en moi
Y’a pas d’bouée de sauvetage et je cours au naufrage si je prends pas un virage… mais c’est pas facile
Sortie prévue à J7 OK
Et l’Avenir ?
RDV csult à J 14 puis J 30 seul puis avec femme et enfants
RDV reporté puis oublié puis plus de contact
Nouvelles par ATD : pas d ’alcool depuis 3 mois. Vacances avec famille en Février.
3. Concepts « Précarité »
Principe de continuité, de non-abandon, de non-rejet malgré des échecs répétés, des mouvements de régression
Vigilance particulière pour soigner des sujets sur du long terme, sans les invalider
Capacité à dire non, à parler vrai
Conception du sujet comme principal partenaire et acteur de ses succès et de ses échecs
Collaboration avec acteurs sociaux
Sens de l’humilité, croyance en l’autre
4. Concepts « Addictologie » : principes de l’entretien
- Empathie
- Montrer les contradictions
- Éviter l’affrontement
- Ne pas forcer les résistances
- Renforcer la liberté du choix
- Renforcer l’idée d’efficacité personnelle
4.1. Éviter les pièges
- Des questions réponses
- De la confrontation
- De l’expert
- De l’étiquette diagnostique
- Du jugement
- Du sujet imposé
4.2. Les TCC : L’entretien motivationnel
Modèle trans-théorique du changement (Prochaska et Diclemente) :
Repérer les stades du changement :
Le déni total, l’indétermination, l’intention, la préparation, l’action, le maintien, la rechute ou le long cours
L’entretien motivationnel : les clefs du 1er entretien
Questions ouvertes (qu’est-ce que vous attendez de l’abstinence ?)
Écoute active
Implication du thérapeute
Reformulations / résumés
Évaluer le niveau de motivation
Être optimiste !
4.3. Les impératifs d’une bonne écoute : (Carl Rogers)
- Se centrer sur l’autre (son vécu et non les faits)
- Reformuler (pas jugement ni interprétation)
- Laisser parler (mais avance de la parole)
- Donner sa place au silence (plein, de réflexion)
- Disponibilité (+/- déplacée dans le temps)
- Être patient (pas de projet sur l’autre)
5. Concepts de « Pratique hospitalière » :
Beaucoup de parole avec l’équipe : avant, pendant et après l’hospitalisation des patients (surtout les premiers : peur du DT)
Négociations : pas d’entrée pour sevrage le vendredi, mutation au SMU si DT
Présence quotidienne pendant le séjour avec le personnel, le patient, les associations éventuelles (Cabiria, ATD) … pour recadrer
Acceptation de tout le monde mais pas dans n’importe quelle condition
Importance d’une prise en charge à plusieurs : médecin généraliste, psy, associations anciens buveurs
Suivi rapproché à la sortie (J7 à J21 puis M1)
Proposition du « menu » (FRAMES) avec ambulatoire, sevrage physique 7j dans service, Hôp. L’Arbresle 15j, Cure 1 mois
Proposition de consommation contrôlée si besoin pour garder le contact (Mme L.)
FRAMES (usage nocif)
5.1. Thérapie ultra-brève (5 ’) ou brève (3 x 30 ’)
Feed-Back : rétroaction
Responsability : encourager la responsabilité
Advise : donner des conseils
Menu : qu’est ce qui existe
Empathie
Succes : croire que ce que l’on fait est efficace (« congruence » de Carl Rogers)
6. Conclusion
Vouloir comprendre les pauvres exige que nous acceptions d’être, au moins pour un temps, livrés à leur mode de pensée, afin d’en être transformés. (parallèle avec « alcoolique »)
Les meilleurs clefs de la compréhension :
l’estime d’autrui
l’ambition de réussir avec lui (et non pour lui)
« Ceux que détruit la misère peuvent seuls nous apprendre ce qu’ils voudraient vivre, il faut donc être attentifs à leurs aspirations profondes. Et si nous n’entendons rien, c’est sans doute que nous ne sommes pas assez près. » (cit. Père Joseph)
