Groupe Interalcool Rhône Alpes

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Collectif - HDJ

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Réflexions – échanges entre les Trois Hôpitaux de Jour

des Cliniques Champvert, Mon Repos et Villa des Roses

Chaque texte de présentation est suivi des plaquettes fournies lors  de cette rencontre.

Présentation de l'Hôpital de Jour à la Clinique Champvert

Dr Nicolas BONNET, Psychiatre - Clinique Champvert

I. L'Hôpital de Jour de le la Clinique Champvert, pour lequel la clinique a reçu une autorisation d'ouverture de 10 places, a ouvert ses portes le 1er septembre 2009.

Cet HDJ est le point de convergence de différents mouvements et contraintes, projets et constats.

1. La préoccupation ancienne, historique, concernant la prise en compte de l'alcool dans la pathologie psychiatrique au sein de l'établissement.

2. ayant donné lieu à la réalisation de 2000 à 2005 d'un service ("Les Mûriers") dont l'essentiel de l'activité reposait sur un travail alcoologique sous la forme d'un contrat et d'activités thérapeutiques, individuelles et groupales d'orientation clairement TCC (Thérapie Cognitivo-Comportementale).

 

II. C'est à cette époque, à ce stade de l'évolution de la réflexion, qu'avait été élaboré le projet d'HDJ qui a reçu l'aval des autorités administratives. Ce projet s'inscrivait dans le droit fil de l'activité thérapeutique proposée aux Mûriers et renforçait le travail en réseau.

Or, deux éléments décisifs sont apparus qui conduisent à enrichir le projet initial :

1. La publication en 2006 des modes de tarification ainsi que des réglementations des hôpitaux de jours. Ces dispositions nouvelles obligent à repenser l'offre de soins, au moins en terme d'organisation et de personnel, aussi en terme de mode d'accueil. Tout ceci ne peut pas être sans impact sur le contenu du travail effectué avec les patients.

2. L'analyse des limites du fonctionnement antérieur (service pour l'essentiel dédié à la prise en charge d'une pathologie, qui plus est, de la dépendance à l'alcool).

a) La consultation de pré-admission et le contrat, pensée avant tout comme un test de motivation et un engagement, présentaient l'avantage de poser des contre-indications en terme de troubles de personnalité et d'éviter d'inclure dans le programme des patients psychopathes, menaçants pour eux-mêmes ou le reste du groupe, la poursuite des soins. Par contre, il est vite apparu un inconvénient important : n'étaient pris en charge dans le service que des patients extérieurs à la clinique, lesquels patients ne bénéficiaient que très peu d'une prise en charge plus élargie compte tenu de la lourdeur du programme alcoologique proposé.

A l'inverse, les patients présentant des difficultés avec l'alcool et hospitalisés dans d'autres services de la clinique ne pouvaient bénéficier d'une approche spécifique.

b) Développement de mécanismes archaïques d'isolement :

  • Dans l'institution : isolement du service des Mûriers des autres services de la clinique. Tendance à l'autonomisation.
  • Chez les patients : isolement artificiel du problème d'alcool dans leur problématique globale. Simplification abusive de leur problématique.

c) Phénomènes d'illusion groupale, avec leurs conséquences institutionnelles mais surtout cliniques : la désillusion à la sortie du service, la dépendance à l'institution.

III. Le nouveau fonctionnement de la prise en charge de la problématique alcoolique en hospitalisation à temps complet est le fruit de l'expérience et des leçons tirées des modèles antérieurs. Il se veut adapté aux besoins des patients hospitalisés comme un outil à la disposition des psychiatres  dans le cadre d'une prise en charge globale, il ne résume pas la prise en charge, il en est une composante.

Ce modèle transversal se présente comme un modèle autonome comportant plusieurs types d'activités :

  • Le groupe "Sésame" est un groupe large (jusqu'à 20 patients) et hebdomadaire, il alterne groupe d'information, éventuellement avec support vidéo, groupe parole, contacts avec les représentants de centres de soins (C2A, ANPAA) et associations d'anciens buveurs.
  • Les "groupes de travail alcool" sont deux groupes restreints (10 patients au maximum) bihebdomadaires, évoluant sur un cycle de 3 semaines et fonctionnant avec un décalage de 10 jours environ l'un avec l'autre, de façon à pouvoir inclure rapidement un patient dans le groupe après la période de sevrage. Le travail réalisé avec les patients concerne l'histoire de la maladie, l'étude des situations à risque de rechute, un travail de gestion des émotions et d'affirmation de soi.

A noter un projet en cours de réalisation, d'un groupe de consolidation/suivi réunissant des patients des 2 groupes de travail et ayant terminé le cycle des 3 semaines.

  • Un travail individuel de chaque patient avec le référent infirmier de son service reprenant les items de travail en groupe, 1 à 2 séances par semaine.
  • Un groupe diététique hebdomadaire (sur le même rythme de 3 séances que les groupes de travail).
  • Un groupe d'accueil des familles, par des professionnels de l'ANPAA, fonctionnant comme un groupe de parole et d'échange d'expérience.
  • Synthèse hebdomadaire clinique et organisationnelle, réunissant les différents intervenants.

A ces activités peut être adjoint toute activité thérapeutique, comme pour tout autre patient de la clinique.

La transversalité permet de réunir les patients autour d'une problématique commune (l'intérêt du travail en groupe n'est plus à démontrer dans le domaine psychothérapique) sans les anonymiser ou les réduire à une symptomatologie commune à d'autres. Pour nous, la diversité des intervenants et la multiplicité des approches est une source d'enrichissement et stimule la créativité du patient.

La "philosophie" générale de la pratique est motivationnelle, au sens de l'entretien motivationnel (Milner et Rolnik). L'intérêt de cette approche est très grand car il est centré sur le patient, son analyse de la situation et ses solutions ou tentatives de solutions.

Le schéma de Proschaska et Di Clemente :

(Indétermination -->intention -->préparation -->action -->consolidation) est pertinent si on le comprend réellement comme un cycle. La contemplation ou la "phase action" doivent être comprises comme des positions psychiques toujours incertaines et battues en brèche par des tendances régressives. En d'autres termes, le déni n'est que rarement dépassé une fois pour toutes et le patient fait le plus souvent de nombreux allers et retours avec des positions plus matures, elles-mêmes souvent "solubles dans l'alcool"…

L'entrée dans le module transversal, sur prescription médicale, nécessite toutefois de la part du patient un engagement, ceci avant tout pour des raisons d'organisation. De fait, il y a une certaine antinomie entre cet engagement et le modèle motivationnel, car le cadre standard de l'hospitalisation ne saurait laisser le choix quant à la possibilité de consommer de l'alcool. La seule liberté conservée par le patient est celle d'évoquer sa relation future (après l'hospitalisation) avec l'alcool. C'est le groupe des patients qui tempère, met en perspective, fait état des risques, encourage, se fait l'avocat du diable…

La position des soignants est l'accompagnement du patient, au niveau de celui-ci quant à l'identification de son problème de dépendance. La position motivationnelle est en décalage avec le discours social, médical, familial, volontiers discours du patient lui-même d'ailleurs concernant les méfaits de l'alcool et la nécessité de l'abstinence. Si l'abstinence totale et définitive est le but du traitement, dans notre optique motivationnelle, elle ne peut et ne doit être prônée par les soignants. Le paradoxe n'est qu'apparent car l'abstinence ne peut être prescrite par les soignants mais seulement découverte, choisie, annoncée et décidée par le patient. Sans quoi, le plus souvent c'est la résistance qui prend le dessus. Résistance au soignant, résistance au soin, peuvent occuper le patient et le distraire du travail d'exploration, accompagné de sa situation et de ses tentatives de solutions. La position motivationnelle ne saurait être assimilée à une complicité avec la destructivité du patient : elle est un accompagnement du patient au niveau où il se situe, accompagnement attentif et bienveillant mais qui refuse l'expertise surplombante aux effets hypnotiques et éphémères.

L'hôpital de jour :

1. Confirme et approfondit l'option motivationnelle à laquelle tous les intervenants seront formés.

Il est conçu comme une alternative à l'hospitalisation à temps complet, mais aussi comme une éventuelle préparation à une Hospitalisation à Temps Complet, ou comme un soin à la suite d'une HTC.

Le patient en HDJ n'est pas comme en HTC, en sevrage de fait, même si l'état d'ivresse interdit la participation aux activités ce jour là. Le cadre de l'HDJ permet le sevrage ambulatoire accompagné dans un cadre motivationnel plus fort.

Les allers et retours avec l'HTC sont possibles (en dehors de l'urgence bien sûr, sauf à risquer de transformer l'HDJ en porte d'entrée pour l'HTC).

 

L'HDJ propose des soins individuels, groupaux, familiaux, et utilise les techniques motivationnelles et TCC permettant de gérer les situations à risque de rechute (résolution de problèmes, gestion des émotions, relaxation, affirmation de soi, groupe parole (éventuellement avec support vidéo) groupe accueil…). Egalement, activités thérapeutiques aspécifiques (relaxation, gymnastique, ergothérapie, ateliers créatifs).

La questions des indications : il nous parait illusoire de vouloir définir de façon trop précises les indications thérapeutiques car, nouvel outil, signifie nouvelle pratique et donc nouveau regard sur le diagnostic et la nosographie. Les patients concernés sont tous les patients psychiatriques concernés par le problématique alcoolique. Plus opératoire est de définir des contre-indications :

  • La psychopathie,
  • Les troubles cognitifs majeurs;
  • Les pathologies somatiques décompensées,
  • Les problèmes sociaux majeurs (SDF).

2. Le fonctionnement de l'HDJ, nouvel outil de soin.

  • Le soin en HDJ relève de la prescription d'un médecin extérieur, psychiatre ou non, ou d'un médecin de la clinique.
  • Pendant la prise en charge à l'HDJ, le patient a un psychiatre référent, qui est un psychiatre de la clinique. Ce psychiatre met en place le programme de soin avec l'équipe (et/ou le psychiatre coordinateur) et le type d'activités nécessaires. Il voit le patient une fois par semaine en moyenne, évalue l'état clinique et décide du début et de la fin de la prise en charge. Il consigne ses observations dans le dossier médical de l'HDH. Il est le répondant médical du patient pendant les jours de présence de celui-ci à l'HDJ. En son absence, c'est le médecin de garde de la clinique. Les patients adressés par des médecins extérieurs, seront tous référés pendant la durée de leur prise en charge de l'HDJ, à un médecin de la clinique.
  • Traces et évaluations :
    • Synthèse hebdomadaire à contenu clinique et/ou institutionnel,
    • Chaque activité thérapeutique donne lieu à un compte-rendu,
    • Chaque activité thérapeutique pour chaque patient donne lieu à un compte-rendu,
    • Echelles (auto et hétéro-évaluation, à préciser), régulières,
    Chaque synthèse clinique fait l'objet d'un compte-rendu,
    Recherche de référentiels pour accréditation spécifiques pour HDJ)
    • Le réseau :
    • Les associations d'anciens buveurs,
    • Supervision (à définir).

Plaquette de l'Hôpital de Jour de la Clinique Champvert

 

PRESENTATION DU CENTRE DE JOUR “PSYCHIATRIE-ALCOOL” DE LA CLINIQUE MON REPOS

Dr Sophie ORLHAC - Médecin

Définition

Lieu de soins intensifs prodigués en demi-journée ou en journée.

Lieu de progression où les objectifs de soins sont personnalisés.

Alternative à l’hospitalisation complète.

Pour quels patients

Le centre de jour accueille :

Des patients nécessitant des soins psychiatriques et des soins addictologiques ne nécessitant pas une hospitalisation temps plein.

Notamment des patients atteints de pathologies dépressives et/ ou anxieuses avec / ou sans trouble de personnalité, associées à une ou plusieurs conduites addictives problématiques.

Les objectifs généraux du centre de jour

Traitement ambulatoire intensif de patients atteints de troubles psychiatriques associés à une ou plusieurs conduites addictives ne nécessitant pas une hospitalisation temps plein.

Consolider des soins après une hospitalisation temps plein et donc favoriser la réinsertion du patient.

Par des temps de soins récurrents, prévenir des rechutes notamment dépressives qui nécessiteraient une hospitalisation temps plein.

Les principales contre-indications au centre de jour

Patient présentant des troubles de personnalité antisociale rendant difficile l’intégration dans les thérapies groupales.

Patient présentant des troubles cognitifs évolués.

Patient présentant un trouble psychiatrique aigü nécessitant une hospitalisation temps plein.

Patient sans domicile fixe ou qui n’est pas hébergé en foyer.

Patient en état d’intoxication aiguë par une drogue ou tout traitement psychotrope.

Conceptualisation de l’outil thérapeutique centre de jour

Nos Hypothèses

Selon la formulation d’Olivenstein, les toxicomanies sont "la rencontre d’un produit, d’une personnalité, d’un moment socio culturel".

Les addictions constituent des phénomènes contextuels et éphémères.

Conceptualisation de cet outil thérapeutique

 

Nos hypothèses

Les personnes en proie à des troubles psychologiques sont carencées sur le plan de leurs besoins psychoaffectifs fondamentaux. Jeffrey E.Young propose cinq besoins affectifs ("La thérapie des schémas") :

Besoin de sécurité liée à l’attachement aux autres (stabilité, sécurité, éducation attentive, acceptation).

L’autonomie, la compétence, le sens de l’identité.

La liberté d’exprimer ses besoins et émotions.

La spontanéité, le jeu.

Les limites et l’autocontrôle "être roi dans son royaume".

Conceptualisation de cet outil thérapeutique

 

Nos hypothèses

L’ambivalence est souvent au premier plan dans les difficultés psychologiques et notamment les addictions.

Nous considérons l’ambivalence comme un aspect normal de la nature humaine; la résolution de l’ambivalence est une étape naturelle du processus de changement (William R. Miller, Stephen Rollnick, "l’entretien motivationnel").

 

problématiques

objectifs

moyens

Carences sur le plan des besoins psychoaffectifs

satisfaire ces besoins psychoaffectifs

Ateliers thérapeutiques en groupe

 

Ambivalence

 

Augmenter la motivation intrinsèque du patient au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence

Entrevue motivationnelle

 

L’entrevue motivationnelle c’est

Un esprit :

Collaboration entre deux experts.

L’évocation des ressources et des motivations au changement appartient au patient. Le patient est la source des principaux éléments de résolution de son problème.

Respect et renforcement de l’autonomie.

Des principes : être empathique et l’exprimer, développer les divergences, "rouler avec la résistance, renforcer le sentiment d’efficacité".

Des techniques : questions ouvertes, écoute réflective, résumer, valoriser.

Les ateliers

Sont essentiellement des ateliers d’expression médiatisée, de travail corporel.

Répondent aux cinq besoins psychoaffectifs fondamentaux.

Ne sont pas centrés spécifiquement sur les comportements d’addictions.

Sont animés dans l’esprit de l’entretien motivationnel : toute l’équipe (soignants, non soignants, remplaçants potentiels) a été formée ensemble à l’entretien motivationnel pour l’ouverture du centre de jour.

Outil thérapeutique prescrit par un médecin tiers comme par  exemple: le médecin traitant, psychiatre, alcoologue du patient…

Durée de 12 semaines avec une réévaluation de l’état du patient à l’issue de cette période ou avant si besoin.

Collaboration avec le médecin prescripteur qui peut renouveler une prescription d’hospitalisation sur 12 semaines au centre de jour en fonction de l’évaluation réalisée après les 12 semaines. La prescription peut être renouvelée plusieurs fois selon les besoins du patient et l’impact de cet outil thérapeutique sur son état. Le médecin prescripteur reste responsable de toute autre action thérapeutique n’engageant pas le centre de jour (ex: médications, hospitalisations temps plein, traitement de sevrage, prise en charge somatique…).

Les médecins du centre de jour peuvent émettre des avis, des conseils concernant la prise ne charge thérapeutique au médecin prescripteur.

Modalités d’entrée au centre de jour

Sur courrier simple ou dossier d’admission rempli à la fois par le patient et le médecin prescripteur

Un premier entretien infirmier d’admission réalisé par l’infirmière cadre de soins,

RDV de pré-admission avec le médecin psychiatre qui évalue si l’état psychiatrique du patient est compatible avec ce soin, qui évalue les besoins du patient, met en place avec lui un premier programme de soins. Il peut aussi émettre un avis thérapeutique pour le médecin prescripteur.

L’accueil

Réalisé par une IDE l’après midi de 13 à 13h30 :

De manière conviviale, autour d’une collation,

le matin de 9 h à 9 h 30 par l’infirmière cadre de soin qui travaille à temps partiel sur le centre de jour,

au téléphone par la secrétaire qui donne les RDV de pré-admission. Celle-ci accueille le patient pour l’admission administrative et accueille les patients en dehors de horaires habituels d’admission. Cet accueil permet une évaluation de l’état du patient et le repérage des états incompatibles (quelque soit leur origine) avec une participation groupale. Le patient est alors orienté en entretien individuel un des deux médecins du centre de jour pour une évaluation médicale.

Les Ateliers thérapeutiques

Ont lieu en demi journées sur 1 heure 30 ou 3 heures le matin de 9 h 30 à 12 h 30 et l’après midi de 13 h 30 à 16 h 30,

Sont animés soit par un ou deux intervenants :

2 infirmières temps plein,

La psychologue à mi-temps,

Un art thérapeute à temps partiel,

Le professeur de Tai-chi à temps partiel,

Ont lieu tous les jours sauf le jeudi après-midi, moment dédié à la réunion de synthèse et institutionnelle.

Les Entretiens

Sont réalisés toutes les semaines pour chaque patient par les médecins selon le concept de l’entrevue motivationnelle.

Chaque patient est suivi par le même médecin, sauf évaluation de l’état du patient en urgence.

Toutes les 6 semaines, les médecins réalisent des consultations d’évaluations à l’aide d’échelles d’évaluations.

Possibilités d’entretiens avec la psychologue notamment pour l’entourage.

Possibilités d’entretiens ponctuels avec les IDE.

Temps de synthèse

Tous les jeudi après midi de 13h30 à 16 h 30

Présence de toute l’équipe au complet (personnel soignant et administratif),

Synthèses des patients, évaluation à 12 semaines, courriers aux médecins prescripteurs,

Présentation des nouveaux patients, évaluation de leurs besoins, propositions d’ateliers….

Evaluation des ateliers proposés,

Évocation des problématiques institutionnelles, organisationnelles.

Evaluations formalisées

Evaluation des ateliers avec des outils élaborés spécifiquement pour chaque atelier par les animateurs.

Toutes les 6 semaines, par les médecins, lors d’entretiens :

Evaluation des changements d’intensité de la dépression,

Evaluation de l’impact de la consommation d’alcool sur la vie quotidienne,

L’évaluation de l’évolution des habitudes de prise de boissons alcoolisées,

L’évaluation de l’évolution des marqueurs biologiques utilisés en tant qu’éléments de feed back motivationnel.

 

Conclusion

Le centre de jour de la clinique Mon repos souhaite offrir un espace de soins

Empathique, Chaleureux, Dynamique, Centré sur les besoins du patient, Respectueux de l’autonomie du patient, Favorisant le changement.

Plaquette du Centre de Jour de la Clinique Mon Repos

 

Présentation de l'hôpital de jour de la Clinique Villa des Roses

Dr Eric PEYRON, Médecin coordonnateur

Médecins : Dr R.P. Boulay, Dr E. Peyron.

L’hôpital de jour de la Clinique Villa des Roses a une capacité de dix places d’hospitalisation. Il a été ouvert le 5 Février 2007. Cette unité offre des soins ambulatoires à des patients souffrant de pathologie psychiatrique : pathologie dépressive, psychotique, anxieuse, troubles des conduites addictives (alcool), pathologie liée au stress professionnel.

L’hôpital de jour de la clinique Villa des Roses est un centre de soins ambulatoires accueillant des patients issus directement de la médecine de ville (médecine générale, médecins psychiatres, médecins addictologues), ou issus de l’hospitalisation complète (clinique Villa des Roses ou autres établissements de soins : public, privé, PSPH…).

Au sein de cette structure, les patients doivent trouver soit un lieu d’expression émotionnelle, soit un lieu d’expression par la parole en utilisant différents médiateurs (écriture, photocollage…). Cette modalité de prise en charge permet dans certains cas d’éviter ou de raccourcir les temps d’hospitalisation. La deuxième vocation de l’unité est de permettre aux patients, suite à une hospitalisation, de retrouver une capacité à vivre au sein de la société (milieu professionnel, milieu familial, milieu social…).

L’hôpital de jour a une mission d’accueil de patients en souffrance psychique

Il peut s’agir de patients souffrant de pathologie dépressive, anxieuse, de troubles des conduites addictives (alcool principalement), pathologie psychotique stabilisée ou en cours de stabilisation et de pathologie liée au stress professionnel.

Pour assurer ces missions, l’hôpital de jour a mis en place des prises en charge organisées en journée-clinique type. Au cours d’une journée-type, le patient participe à un atelier d’expression émotionnelle et/ou à un atelier de réflexion, de mise en mouvement de sa pensée.

Des entretiens individuels peuvent être mis en place. Ces entretiens peuvent être soit d’orientation psychodynamique, intégrative, ou de type cognitivo comportementale.

Les orientations des ateliers thérapeutiques sont :

  • soit des ateliers d’orientation psycho dynamique : Photolangage®, écriture, photo collage, groupe parole dépression, groupe parole alcool, génogramme (niveau I et II), groupe expression sociale, groupe à méditation, psychodrame, groupe médiation corporelle.
  • soit des ateliers d’orientation en thérapie comportementale et cognitive (TCC) : affirmation de soi, trouble anxieux généralisé, gestion des émotions, TCC dépression, stress professionnel, prévention de la rechute, atelier motivationnel, atelier information-motivation.
  • soit des ateliers dont le but est l’expression des émotions ou la perception des émotions (théâtre, arts plastiques, danse, sophrologie, relaxation).

L’atelier diététique s’intègre dans la prise en charge de prévention de rechute des sujets alcoolo dépendants, et est organisé sous le format TCC.

Chacun des ateliers est animé par un intervenant formé spécifiquement à la thérapie ou à la médiation proposée. Ces intervenants sont des psychologues, des infirmières, des infirmières psychothérapeutes, une diététicienne, des comédiens, des plasticiens …

Prise en charge du sujet alcoolo dépendant sevré

Pour les patients souffrant de trouble de l’alcoolo dépendance, la prise en charge est principalement de type cognitivo comportemental, avec soit un travail motivationnel organisé autour de l’atelier information et de l’atelier motivationnel, soit un travail de prévention de la rechute (atelier relaxation, groupe parole, atelier prévention de la rechute, atelier diététique). L’abstinence est une condition nécessaire pour l’admission en hôpital de jour (un contrat de soins est établi avec le patient).

La prise en charge groupale peut être associée selon les cas à une prise en charge individuelle (de type cognitivo comportementale).

Plaquette de l'Hôpital de Jour de la Clinique Villa de Roses

…/…

 

Suite à la présentation des Hôpitaux ou Centres de Jours des trois cliniques, un temps de débat entre les intervenants a été respecté, suivi d'un échange avec la salle. Ces échanges, riches, libres, ne sont pas retranscrits.

tu sautes dune ligne puis :
ici , à coté de l'ancre, tu as un petit arbre :
tu cliques dessus

tu mets  le lien demandé : quelque chose comme cela :
pour l'arbresle :
tu vas chercher l'adresse exacte dans le tableau de correspondance que je t'ai fait (en fichier joint) : tu fais bien sur un couper coller :
pour la page 1 :
/images/imagesrecueils/plaquettes2009-2010/recueil%202009-2010%20extr%20plaq_html_397ae6f0.jpg      


pour la page 2, ce sera  :
/images/imagesrecueils/plaquettes2009-2010/recueil%202009-2010%20extr%20plaq_html_m559af50e.jpg       




tu mets SVP une description et un titre identique  :
addicto arbresles p1

et pour la page 2 , tu mettras
addicto arbresles p2

puis tu vas au second onglet ce cette m^me fenêtre :  : la tu cherches la bonne taille d'affichage de ton document (nous avons tatonner , et pour l'ELSA c'est bon , pour les autres il faut voir ...). Surtout gardes bien la case "proportion contrainte cochée" (proportion automatique)


:


et pour le troisième onglet : rien de spécial

et tu vas voir si cela va comme resultat



ok ?

 

Mise à jour le Lundi, 21 Novembre 2011 18:44