Un point sur la formation des Médecins Généralistes en addictologie
Dr Sophie ROUYER, Médecin
Le thème de cette présentation est : "un point sur la formation des médecins généralistes en addictologie". Cette présentation s’appuie sur un travail de thèse de médecine générale, soutenue en 2006, et qui interrogeait précisément sur cette problématique de formation.
Ce questionnement découlait du constat suivant : tout au long de mes études (et des stages en tant qu'externe, en particulier), j’ai vu arriver dans l’institution hospitalière des patients qui semblaient différents des autres, puisqu’ils n’étaient pas pris en charge par les équipes soignantes de la même façon que les autres : ils semblaient susciter des sentiments plutôt négatifs et peu d’empathie, quand ce n’était pas un total désintérêt, voire du rejet. Il s’agissait de patients arrivant dans un accueil des urgences, massivement alcoolisés, ou présentant un syndrome de sevrage aux opiacés, dont "on souhaitait se débarrasser rapidement", parce qu’ils dérangeaient, dans tous les sens du terme, tant l’équipe soignante que les autres patients. Il s’agissait aussi de patients hospitalisés pour des comorbidités, et dont la (ou les) conduite(s) addictives semblaient gêner le bon déroulement des activités du service : l’hospitalisation pouvait s’en trouver raccourcie et la comorbidité mal gérée. Il s’agissait enfin de cette mère qui, par crainte du regard des soignants, avait préféré taire son addiction, et dont le nouveau-né présentait un syndrome de sevrage aux opiacés.
Force était de constater un malaise avec d’un côté la nécessité de prendre en charge des patients arrivant (au mieux après avoir longuement hésité, mais trop souvent contre leur gré) dans l’institution hospitalière et, de l’autre, l’absence de savoir-être et de savoir-faire de la plupart des soignants, qui semblaient démunis, voire en souffrance, face à ces patients. Dans le même temps, l’étudiante que j’étais n'avait reçu aucune formation sur la prise en charge des addictions aux substances psychoactives.
Une question s’imposait : ces difficultés dans la prise en charge des patients "addictés" étaient-elles liées à une carence de formation des équipes soignantes, et des médecins en particulier ?
Ce travail de thèse s’articulait en 2 parties : dans un premier temps, après les définitions des termes en usage dans le champ de l’addictologie, une revue de la littérature permettait d’attester cette carence de formation et tentait d’en élucider les raisons. La deuxième partie présentait une enquête effectuée auprès de responsables d’enseignement (en formation initiale et en formation continue) d’une part, et de médecins généralistes, d’autre part. Les médecins généralistes sélectionnés pour cette enquête avaient tous reçu une formation complémentaire en addictologie : sensibilisés au sujet, ils faisaient partie d’un réseau de santé qui s’était constitué autour de la problématique des "toxicomanies", le réseau GT 69.
Avant que soit abordée la façon dont est aujourd’hui organisée la formation des médecins généralistes en addictologie, une présentation de cette revue de la littérature apportera un éclairage sur les raisons qui ont constitué (et peuvent encore constituer) un frein à la formation des médecins sur le sujet (et à la prise en charge, par ces professionnels de santé, des patients "addictés").
L’idée directrice de cette revue de la littérature est la suivante : plus que d’un problème de formation, c’est d’un problème de représentations qu’il s’agit. La principale barrière à la formation en addictologie des médecins semble être la persistance de représentations négatives : fausses représentations qui demeurent ancrées dans l’esprit des responsables de formation et doyens des facultés de médecine qui ne s’investissent donc pas suffisamment dans l’enseignement de cette entité médicale ; fausses représentations dans l’esprit des médecins auxquels n’ont pas été donnés les moyens de dépasser leurs préjugés et craintes, et qui évitent donc de s’occuper des problèmes d’addictions aux substances psychoactives et ne se forment pas sur le sujet ; fausses représentations dans la société en général et dans l’esprit des décideurs politiques qui ne mettent pas assez de moyens dans la recherche consacrée aux addictions, dans la formation et la prévention sur le sujet ainsi que dans la prise en charge sanitaire et sociale des patients présentant des conduites d’abus ou de dépendance aux substances psychoactives.
Rappelons le contexte de cette revue de la littérature : elle s’appuie sur des articles rédigés, pour la plupart, entre 2000 et 2005. Dix années se sont écoulées depuis que A. Goodman a élaboré une définition clinique claire et fonctionnelle de la pathologie addictive (1990). De nouveaux outils de diagnostic et de prise en charge sont mis à la disposition des soignants, dont les techniques d’interventions brèves et d’entretiens motivationnels, qui ont pu voir le jour grâce au modèle conceptuel développé par J. Prochaska et C. Di Clemente (1999). D’importantes recherches dans le domaine de la neurobiologie ont conduit à une meilleure connaissance des mécanismes physio-pathologiques associés aux conduites addictives. Le médecin généraliste apparaît comme un maillon essentiel de la prise en charge des patients présentant des conduites de consommation à risque ou de dépendance aux substances psychoactives ; et le public accorde volontiers sa confiance à ce médecin de premier recours pour la prise en charge de tels problèmes de santé.
Pourtant, les auteurs constatent un défaut de prise en charge des addictions par les médecins, et par les médecins généralistes en particulier.
Citations : A. M. Roche et ses collaborateurs (28) déplorent que "l’investissement des médecins dans ce champ de la santé ne soit pas optimal", "que les médecins accordent peu d’attention à ces problèmes". Ils ajoutent que "plusieurs études ont montré que les médecins ne dépistent pas suffisamment les patients ayant une consommation d’alcool pathologique, notamment les femmes et les personnes âgées, les consommateurs de tabac à risque, et qu’ils montrent peu d’intérêt à rentrer en relation avec les consommateurs de produits illicites".
N. S. Miller (16) et ses collaborateurs rapportent : "Il a été mis en évidence qu’un médecin a en général dans sa clientèle, entre 25 et 50 % de patients présentant une addiction à l’alcool ou à d’autres substances psychoactives ; pourtant, plus de 70 % de ces médecins rapportent qu’ils ont moins de 10 % de patients présentant ce type de problème" ; les auteurs remarquent que "ce décalage peut être lié au fait que près de 60 % de ces mêmes médecins rapportent n’utiliser aucun outil de diagnostic".
Les médecins eux-mêmes déplorent un manque de formation qui génère chez eux un sentiment d’incompétence. Or, un niveau de formation suffisant génère une plus grande confiance et un sentiment de compétence qui incitera le médecin à prendre effectivement en charge les patients dont il cernera mieux la problématique.
Citations :
A. Granger (33) a réalisé un état des lieux sur la pratique des médecins généralistes pour la prise en charge des patients toxicomanes en médecine de ville. Sur 650 questionnaires adressés à des médecins généralistes du Rhône, 289 réponses ont pu être exploitées (soit un taux de réponse de 46,6 %). Sur cet échantillon, 80,6 % des médecins ont déclaré n’avoir pas reçu de formation particulière pour la prise en charge des patients toxicomanes, et 77,2 % pensent n’être pas suffisamment formés dans ce champ de la médecine. Cette étude a également montré que le sentiment de compétence et la prise en charge effective de ces patients augmentaient avec le niveau de formation.
K. Frost - Pineda et ses collaborateurs (17), à l’origine de deux études évaluant les connaissances des médecins et des étudiants en médecine en matière d’alcoologie, rappellent, en introduction, que "de nombreuses études montrent que les étudiants en médecine et les médecins ne sont pas formés de façon adéquate pour être capables de promouvoir la santé, d’identifier les consommations à risque d’alcool, d’intervenir en donnant des conseils et en faisant des recommandations appropriées". Citant une étude réalisée en 2000 par le CASA (Center on Addiction and Substance Abuse), les auteurs nous révèlent que "20 % environ seulement des médecins rapportent qu’ils sont "très bien préparés" au dépistage de l’alcoolisme ; les autres sembleraient "manquer de temps, d’intérêt, ou de compétences pour la prise en charge des problèmes liés à la consommation d’alcool".
S. T. Diekman et ses collaborateurs (21) ont réalisé une enquête auprès de 1000 gynéco-obstétriciens américains. Par cette étude, ils examinent les connaissances, attitudes, pratiques cliniques courantes et besoin de formation de ces gynéco-obstétriciens concernant la prise en charge des patientes consommant de l’alcool durant leur grossesse. Sur les 60 % de médecins ayant répondu à l’enquête, 83 % font part d’un besoin de formation et 63 % souhaiteraient disposer d’un référentiel de pratiques pour la prise en charge des patientes présentant une consommation d’alcool pathologique.
Toujours à la lumière de la littérature, il apparaît que cette carence de formation est directement liée à un problème de représentations. Et ces fausses représentations concernent aussi bien le médecin que le patient, la communauté scientifique et les décideurs politiques.
Citations :
J. C. Bouix et ses collaborateurs (24) mettent en évidence "la persistance de fausses représentations et de tabous chez les médecins généralistes français vis-à-vis de l’alcool". Ils expliquent aussi que "la progression (de la prise en charge des patients présentant une consommation d’alcool problématique) semble rester lente et modeste, se heurtant constamment aux résistances culturelles et psychiques de chacun, médecin et patient". Les auteurs regrettent que "parler d’alcool reste, pour les médecins généralistes français, un sujet tabou, peu enseigné, mal repéré et "évacué".
N. S. Miller et ses collaborateurs (16) regrettent la persistance, dans la communauté scientifique, "d’une attitude prédominante qui consiste à considérer les troubles liés à une conduite addictive comme le fruit de choix personnels."
H. N. Barnes (27) explique : "Aux Etats-Unis, malgré les avancées scientifiques récentes qui ont conduit à une meilleure compréhension des addictions, les conduites de consommation à risque ou de dépendance aux substances psychoactives demeurent stigmatisées, perçues comme un problème d’ordre moral touchant des sujets dont la volonté est fragile ; les patients souffrant de ces conduites sont non seulement considérés comme incurables, mais aussi non "rachetables"".
Parmi ces "barrières" et fausses représentations, il est possible de distinguer trois grandes idées :
- Un problème de fausses représentations au sein de la communauté scientifique, chez les responsables d’enseignement comme chez d’autres médecins se rapporte à la difficulté à reconnaître que les addictions font partie intégrante du champ médical.
Citations : N. S. Miller et ses collaborateurs (16) remarquent que "malgré une prévalence importante des troubles liés à la consommation d’alcool et d’autres drogues dans la population générale, le diagnostic et le traitement des addictions aux substances psychoactives sont généralement considérés comme accessoires, voire extérieurs aux problèmes médicaux et, finalement, extérieurs à l’enseignement médical".
A. M. Roche et ses collaborateurs (28) expliquent que "les interventions conduites dans ce champ de la santé ne sont pas toujours reconnues comme un travail médical à part entière".
Cette attitude a pour conséquence un manque d’attitudes positives parmi les médecins et les responsables d’enseignement, tant vis-à-vis des patients addictés que vis-à-vis de leurs collègues addictologues. Les médecins investis dans ce champ de la médecine sont peu soutenus par leurs pairs. Et la place laissée à l’enseignement de l’addictologie est limitée à trop peu d’heures au regard des enjeux colossaux de santé publique.
H. N. Barnes (27) parle du "challenge que représente l’enseignement d’une maladie encore très stigmatisée". Elle poursuit : "Dans nombre de nos institutions, enseigner l’addiction aux substances psychoactives est marginalisé, au pire orphelin, quelque part entre la psychiatrie et la médecine de premier recours. L’enseignement des addictions est souvent un travail solitaire, avec peu d’alliés."
D. L. Klamen et N. S. Miller (32) expliquent combien "l’attitude négative et la vision négative des enseignants et responsables d’enseignement à l’égard des patients présentant des conduites addictives" est dommageable et ne peut inciter les futurs médecins à s’intéresser, durant leurs études, à cette pathologie et, plus tard, aux patients souffrant de conduites addictives aux substances psychoactives.
- Un problème de fausses représentations chez les médecins qui craignent d’aborder les problèmes d’addictions, inquiets à l’idée que le patient émette une objection à la démarche de soins. Ainsi, au sujet des consommations à risque d’alcool : "parler d’alcool à un patient équivaudrait à le suspecter d’être alcoolique" (J. C. Bouix (24)). Ils font part d’un scepticisme quant à l’intérêt et à l’efficacité d’un diagnostic précoce et des interventions brèves et doutent de l’efficacité d’un traitement.
Citations : Dans l’étude conduite par J. C. Bouix et ses collaborateurs (24), il est apparu, concernant les patients présentant une consommation à risque d’alcool, que "80% des médecins estiment que leurs conseils ne seraient de toute façon pas suivis d’effets". Quant à N. S. Miller et ses collaborateurs (16), ils font le constat que trop de médecins ne croient pas en l’intérêt et l’efficacité d’une prise en charge de ces patients, soulignant que, pour nombre de praticiens, "l’alcoolique et le toxicomane sont des patients dont le pronostic social et médical est défavorable".
Les médecins sont en outre inquiets en évoquant un investissement trop lourd, qui plus est mal rémunéré, que nécessiteraient ces patients.
Ces professionnels sont globalement peu motivés, voire découragés, manquant d’empathie pour ces patients qui leur semblent peu gratifiants.
Citations : A propos des patients présentant une consommation à risque d’alcool, J. C. Bouix et ses collaborateurs (24) rapportent que "à peine la moitié des médecins exprime qu’ils souhaiteraient travailler avec ces patients, et trois-quarts d’entre eux déclarent "aimer peu" ces patients". Concernant les patients alcoolo-dépendants, l’étude a montré que "75 % des médecins souhaiteraient aider ces patients, mais la même proportion déclare "aimer peu" travailler avec ces patients et qu’il n’est pas satisfaisant de travailler avec eux". En conclusion de leur étude, les auteurs rapportent entre autres que les médecins ont également fait part d’une démotivation malgré des connaissances plutôt satisfaisantes en alcoologie et la conscience de l’importance du problème en médecine générale, que la prise en charge des patients présentant une consommation à risque ou une dépendance à l’alcool est insatisfaisante et source de désagréments. Les malades alcoolodépendants semblent pris en charge avec beaucoup de difficultés et de réticences.
P. Cnockaert (25) rapporte que "selon des enquêtes françaises et belges, cette implication relative des médecins généralistes semble s’expliquer par un vécu de découragement face à l’efficacité insuffisante des traitements, aux rechutes et aux attitudes peu observantes de ces patients".
Quant à N. S. Miller et ses collaborateurs (16),ils font le constat que "généralement, les médecins n’aiment pas travailler avec des patients présentant de tels troubles et ne trouvent pas gratifiant le fait de les prendre en charge". Ils ajoutent que "les médecins ont généralement une vision négative et pessimiste vis-à-vis des problèmes d’addiction".
- Une barrière constituée par le regard que le médecin porte sur les diverses substances psychoactives : rappelons que cette problématique des addictions aux substances psychoactives, a cela d’unique qu’elle nous concerne potentiellement tous, individuellement. Comme le reprend W. Lowenstein : "Il n’y a pas de société sans drogue", et "c’est peut être parce qu’il n’existe pas de cerveau humain sans drogue" (3). Ainsi, selon sa personnalité, ses convictions, son histoire personnelle et familiale, le médecin a des addictions, une perception qui lui est propre, et qui joue un rôle important dans la façon dont il s’occupera ou non des patients présentant une consommation abusive ou une dépendance à une substance psychoactive.
Les addictions n’épargnent pas les professionnels de santé. N. S. Miller et ses collaborateurs (16) déclarent que "les médecins ont facilement accès aux substances addictogènes, et qu’ils utilisent souvent, de façon efficace, le déni, mécanisme qui leur évite d’obtenir un traitement pour leurs propres troubles, mais qui les empêche aussi de prescrire un traitement aux patients souffrant comme eux d’addiction."
Sur cet aspect important qu’est le regard du soignant sur les substances psychoactives se termine la présentation d’une revue de la littérature. La conclusion semble bel et bien être qu’une optimisation de la prise en charge des patients "addictés" passera par une meilleure formation des professionnels de santé, elle-même induite par une représentation plus juste et plus positive de l’addictologie et des patients relevant de cette discipline. Les acteurs du champ sanitaire et social déjà investis dans ce champ de la santé ont un rôle de premier plan à jouer dans l’amélioration des ces représentations.
Revenons maintenant à la formation initiale des médecins généralistes en addictologie telle qu’elle est actuellement dispensée dans les facultés de médecine en France, et à Lyon en particulier.
Avec satisfaction, nous pouvons aujourd’hui constater que l’addictologie a sa place en formation initiale, d’une part dans le tronc commun à toutes les spécialités (1er à 6èmeannée), d’autre part durant le 3ième cycle (ou internat) de médecine générale.
Alors que, entre 1995 et 2000, seule une UV facultative de quelques heures intitulée "toxicomanies et drogues dures", accessible aux internes de médecine générale, donnait accès à un enseignement minimum sur les conduites addictives, un item "addictions et conduites dopantes" était aménagé dans le programme du 2ème cycle des études médicales dès octobre 2000. L’apparition de cet item dans les programmes est contemporain de la réorganisation de l’enseignement de la deuxième partie du 2ème cycle des études médicales en "modules transdisciplinaires". A partir d’octobre 2000, entre 3 et 4 heures, selon les UER, sont consacrés à l’enseignement des "addictions et conduites dopantes".
Aujourd’hui, cet enseignement prend encore un peu plus de place : par un arrêté du 05/01/2007, le législateur demande aux responsables d’UER que soient priorisés à partir de la rentrée 2007, et ce pour 4 ans, 3 enseignements : "la médecine générale", "la préparation aux grandes menaces sanitaires" et "les addictions et conduites dopantes". Il est spécifié, dans ce même arrêté, que ces enseignements doivent faire l’objet d’un séminaire bien distinct des autres enseignements.
En pratique, l’item N°45 "addictions et conduites dopantes" du module N°3 "maturation et vulnérabilité" est donc enseigné, sur Lyon, entre la 4ème et la 6ème année, sous la forme d’un séminaire d’une durée totale de 8 heures, dont la validation passe par la présence obligatoire des étudiants à cette formation. La coordination de ce séminaire est assurée par les psychiatres ; les intervenants sont des psychiatres, mais aussi des épidémiologistes, des psychologues et des médecins généralistes.
A noter, en outre, un enseignement de 4 heures environ, assuré cette fois par les gynéco-obstétriciens, sur la prévention des risques fœtaux liés aux infections, médicaments, toxiques et irradiations (item N° 20 du module N° 2 "de la conception à la naissance"). Durant ces 4 heures sont abordés les risques pour le fœtus liés à la consommation, par la future mère, de tabac, d’alcool de médicaments ou de drogues.
D’autre part, il est prévu, pour l’année prochaine, que la "première année de médecine" devienne une première année commune aux études de santé (médecine + pharmacie + odontologie + maïeutique). Parmi les 7 unités d’enseignement au programme, l’une s’intitule "santé, société, humanité" ; dans cette unité d’enseignement a été aménagée une question relative aux "grands problèmes de santé publique" ; un item est consacré aux conduites addictives. Ces dernières années, l’enseignement consacré aux "sciences humaines et sociales" durant le PCEM1 était le plus important en termes de volume horaire et de coefficient.
Enfin, durant le 3ème cycle de médecine générale (entre la 7ème et la 9ème année), un séminaire intitulé "prendre en charge la toxicomanie" et une journée d’étude sur le repérage des consommateurs à risque de tabac, d’alcool et de cannabis, sont aménagés.
Soulignons en outre que la formation médicale ne s’arrête pas une fois soutenue la thèse de médecine : la formation médicale continue, qui commence à faire l’objet d’une réglementation, offre à tout professionnel la possibilité d’aller plus loin dans divers champs de connaissance et de compétence. Les diverses UER sont investies dans cette formation médicale continue, proposant DU, DIU et Capacités. Il est ainsi possible de suivre l’enseignement de la Capacité d’addictologie clinique, (regroupement de deux DU et d’un DIU : DU d’alcoologie, DU d’étude des toxicomanies, DIU de tabacologie et aide au sevrage tabagique).
20 ans après l’élaboration par A. Goodman de sa définition sur les addictions, il semble que les décideurs politiques et responsables d’enseignement prennent davantage en considération ce champ de la médecine qu’est l’addictologie. Les représentations semblent avoir évolué de façon plutôt positive ces 5 dernières années. Cette réalité doit encourager les professionnels du champ sanitaire et social, déjà investis auprès des patients addictés, à poursuivre un travail d’élucidation et d’élaboration des représentations, tant auprès des autres professionnels que des patients et du public. Pour une optimisation de la prise en charge de ces patients souvent en grande souffrance, et toujours plus nombreux.
NB : Les références bibliographiques utilisées dans ce document sont celles de la thèse de médecine générale citée en introduction, dont l’intitulé est : "Le médecin généraliste face aux addictions : de la formation à la pratique clinique. Etat des lieux à partir d’une enquête auprès de praticiens du réseau GT 69 et de responsables d’enseignement". (Sophie Rouyer ; année 2006).
Références bibliographiques
1 - Richard D., Senon J. L., Valleur M. – Dictionnaire des drogues et des dépendances. Larousse
2 - Angel P., Richard D., Valleur M. – Toxicomanies. Masson - Collection Abrégés – Paris / 2000 / 276 pages
3 - Lowenstein W., Sanchez M. - Addictions aux opiacés et traitements de substitution. John Libbey Eurotext – Paris / 2003 / 91 pages
4 - Taillemite A.- Evolution des concepts de dépendance et d’addiction. Définitions, modèles psycho-pathologiques et neurobiologiques. UFR de Nancy / 2001/ 107 / Thèse de psychiatrie / 173 pages
5 - Roques B. Rapport 1998
6 - Perdriau J. F. – Etude prospective de suivi de 95 patients usagers de drogues en médecine générale pendant un an. UFR Broussais-Hôtel Dieu – Paris / 1999 / 112 pages
7 - Pelletier M - Rapport de la mission d’étude sur l’ensemble des problèmes de la drogue. La Documentation française - Paris / 1978 / 283 pages
8 - Caballero F. – Droit de la drogue. Dalloz / 1989 / p. 24
9 - OMS. Série de rapports techniques n°417 du comité d’experts de la pharmacodépendance. Genève / 1969
10 - OMS. Classification internationale des maladies : 10ième révision. Chapitre V (F) CIM-10 : Troubles mentaux et troubles du comportement – descriptions cliniques et directives pour le diagnostic. Masson – Paris / 1992
11 - American Psychiatric Association. DSM IV : manuel diagnostique et statistiques des troubles mentaux. 4ième édition, version internationale, avec les codes CIM-10. Masson – Paris / 1996
12 - Reynaud M. et coll – Rapport sur l’usage nocif de substances psychoactives : identification des usages à risque, outils de repérage, conduites à tenir. La documentation française – Paris / 2002 / 277 pages
13 - Padieu R., Beauge F., Choquet M., Molimard R., Parquet Ph., Stinus L. Dépendances et conduites de consommation. Les éditions INSERM – Paris / 1997 / 243 pages
14 - Olievenstein C. – La vie du toxicomane. Séminaire de l’hôpital Marmottan. PUF – Paris / 1982 / 112 pages
15 - Cocos M., Flament M., Jeammet Ph. – Les conduites de dépendance : dimensions psychopathologiques communes. Masson – Paris / 2003 / 423 pages
16 - Miller N. S., Sheppard L. M., Colenda C. C., Magen J. – Why physicians are unprepared to treat patients who have alcohol-and drug-related disorders. Academic Medicine, 2001May ; 76 (5) : 410-418.
17 – Frost - Pineda K., Van Susteren T., Gold M. S. - Are physicians and medical students prepared to educate patients about alcohol consumption ? Journal of Addictive Diseases, 2004 ; 23 (2) : 1-13.
18 - Friedmann P. D, McCullough D., Chin M. H., Saitz R. – Screening and intervention for alcohol problems : a national survey of primary care physicians and psychiatrists. Journal o General Internal Medicine, 2000 ; 15 : 84-91.
19 - Friedmann P. D., McCullough D., Saitz R. – Screening and intervention for illicit drug abuse : a national survey of primary care physicians and psychiatrists. Archives of Internal Medicine, 2001 January 22 ; 161 (2) : 248-251.
20 - Hoffmann N. G., Chang A. J., Lewis D. C. – Medical student attitudes toward drug addiction policy. Journal of Addictive Diseases, 2000 ; 19 (3) : 1-12.
21 - Diekman S. T., Floyd R. L., Decoufle P., Schulkin J., Ebrahim S. H., Sokol R. J.- A survey of obstetrician-gynecologists on their patients’ alcohol use during pregnancy. Obstetrics and gynecology, 2000 May ; 95 (5) : 756-763.
22 - Isaacson J. H., Fleming M., Kraus M., Kahn R., Mundt M. – A national survey of training in substance use disorders in residency programs. Journal of Studies on Alcohol, 2000 November ; 61 (6) : 912-915.
23 - Gallois P., Emeriaud P. – Comment parler d’alcool, de tabac ou de cannabis pour repérer les usages à risque ? La Revue du Praticien Médecine Générale, 2005 Octobre 10 ; 19 : 1009-1010.
24 - Bouix J. C., Gache P., Rueff B., Huas D. – Parler d’alcool reste un sujet tabou. Connaissances, opinions, attitudes et pratiques de médecins généralistes français concernant l’alcool. Revue du Praticien Médecine Générale, 2002 Octobre 21 ; 16 : 1488-1492.
25 - Cnockaert P. – Le médecin généraliste peut-il ne pas s’occuper de la consommation d’alcool de ses patients ? Revue Médicale de Bruxelles, 2002 ; 23 (4) : 313-317.
26 - Aubert J. P. – Le toxicomane en médecine générale : les premières consultations. Revue du Praticien Médecine Générale, 1998 Novembre 30 ; 12 : 17-22.
27 - Barnes H. N. – Creating meaning and value in substance abuse education. Substance Abuse, 2002 December ; 23 (4) : 203-209.
28 - Roche A. M., Hotham E. D., Richmond R. L. – The general practitioner’s role in AOD issues : overcoming individual, professional and systemic barriers. Drug and Alcohol Review, 2002 September ; 21 (3) : 223-230.
29 - ORS Ile de France. – Produits psychoactifs en France et en Ile de France : Synthèse du document de travail réalisé pour le PRS addictions. Décembre 2002. 6 pages. Disponible sur le site de l’ORS Ile de France : www.ors-idf.org
30 - Michaud Ph., Fouilland P., Grémy I., Klein P. – Alcool, tabac, drogue, le public fait confiance aux médecins. Revue du Praticien Médecine Générale, 2003 ; 17 : 605-608.
31 - Binder Ph. – Tabac, cannabis et investissements relationnels. Enquête épidémiologique chez 3800 adolescents. Revue du Praticien Médecine Générale, 2003 ; 17 : 428-433.
32 - Klamen D. L., Miller N. S. – Integration in education for addiction medicine. Journal of Psychoactive Drugs, 1997 ; 29 (3) : 263-268.
33 - Granger A. – Prise en charge des toxicomanes en médecine de ville : état des lieux à partir d’un questionnaire adressé aux médecins généralistes du Rhône. UFR Lyon Sud. Lyon. 2004. N° 230. 116 pages.
34 - OFDT – CEMKA-EVAL. Evolution de la prise en charge des toxicomanes : Enquête auprès de médecins généralistes en 2001 et comparaison 92-95-98-2001. Tendances OFDT, 2002.
35 - OFDT. – Drogues et dépendances : indicateurs et tendances. Edition 2002. Disponible sur le site de l’OFDT : www.drogues.gouv.fr
36 - Chossegros Ph. – Les complications somatiques de la toxicomanie. Revue Toxibase. 1995. n°3. pages 1 à 25.
37 - Laqueille X. – Relation entre cannabis et schizophrénie. Le Concours médical, 2005 ; 127 (31) : 1749.
38 - Pedinielli J.L. et coll. – Psychopathologie des addictions. PUF, Paris, 1997, 126 pages.
39 - Office Fédéral de la Santé Publique – Manuel de traitement avec prescription d’héroïne : directives, recommandations, informations. OFSP, Suisse, 2001.
40 - Llorca G. – Du raisonnement médical à la décision partagée. Editions Med-Line, Paris, 2003, 288 pages.
41 - URML Bourgogne et Truchot D. – Le burn out des médecins libéraux de Bourgogne. Ressource (publication de l’UPML de Bourgogne), janvier 2002. Disponible sur le site de l’UPML de Bourgogne : www.upmlbourgogne.org
42 – conf de consensus ANAES 2004
