Groupe Interalcool Rhône Alpes

Pratiques de soins de l'hépatite virale C et addictions
Olivier LEJEUNE, Médecin addictologue - Hépatologue à l’hôpital de Vienne (38)


Il existe une hépatite chronique C active avec PCR positive chez près d'un quart des patients toxicomanes. 70 % des nouveaux cas en France surviennent chez ces patients du fait du partage de matériel contaminé (seringue, paille...) Il existe également une prévalence du VHC plus importante chez les patients alcoolodépendants que dans la population générale.

L'histoire naturelle de l'infection à VHC est variable d'un patient à l'autre. Le sexe masculin, la durée de la contamination et l'usage d'alcool accélèrent la progression de la fibrose vers la cirrhose et ses complications (ruptures de varices oesophagienne, carcinome hépato cellulaire, insuffisance hépato cellulaire et décès).
Ce pronostic sombre peut être prévenu en cas d'éradication virale. L'indication de traitement repose sur le degré de fibrose, le génotype mais plus spécifiquement chez les patients addicts sur leur volonté d'être traité.

La biopsie hépatique peut être avantageusement remplacée par des mesures indirectes indolores et rapides de la fibrose à partir de marqueurs sanguins (ex: fibrotest) ou par élastométrie (Fibroscan®). Elle ne doit plus être un obstacle à l'accès au traitement.
Les traitements associant Interferon pegylés et Ribavirine d'une durée de 24 semaines pour les génotypes 2 et 3 et de 48 semaines pour les autre génotypes permettent une réponse virologique prolongée pour respectivement 80 à 40 % des patients. De nombreux effets secondaires tels qu'une asthénie, un amaigrissement, de l'irritabilité, de la dépression, une anémie et une dysthyroïdie rendent parfois difficile la poursuite du traitement à son terme. Ceci est d'autant plus vrai en théorie chez des patients dans des contextes de précarité présentant des co-morbidités addictives et psychiatriques.

Cependant de nombreuses études ont montré que ces patients pouvaient achever ces traitements et obtenir une éradication virale s'ils recevaient un étayage, une éducation thérapeutique et une surveillance adaptés.

La coopération entre un hépatologue et une équipe d'addictologie, par exemple au sein d'un CSAPA, permet ce type de prises en charge. De nouvelles antiprotéases en association avec le traitement classique, permettent d'augmenter la réponse virale et de réduire la durée de traitement chez les génotypes 1 mais au prix d'effets secondaires supplémentaires.

L'expérience de ces nouveaux traitements chez les patients addicts reste pour l'instant limitée.

D'après diaporama

Epidémiologie en France

•    Taux de prévalence estimé :
–    1994 : 1.05% (IC95 : 0,75% - 1,34)
–    2003-2004 : 0.86% (IC95 : 0,66 – 1,10)

•   Facteurs d’influence
–    Prévalence plus élevée en cas de précarité sociale
–    Influence variable du sexe selon l’âge et CMUc
•    Chez CMUc+ femmes
•    Chez CMUc- entre 40 et 70 ans : prévalence femmes > hommes

•   Connaissance du statut sérologique
–    1994 : 24 % des sujets VHC+ connaissaient leur statut
–    2003-2004 : > 56%



Objectifs de la prise en charge

•    Evaluer la sévérité de l’atteinte hépatique
•    Faire un pronostic / atteinte hépatique
•    Poser une indication thérapeutique
= Evaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antiviral
–    Sévérité de l’atteinte hépatique
–    Facteurs pronostiques de réponse
–    Co-morbidités
–    Situation psycho-sociale


Comment évaluer la fibrose ?

Dans tous les cas, évaluer la Fibrose :

- Evaluation directe :     
biopsie hépatique = "gold standard"

- Evaluation indirecte non invasive : fibrotest ou fibroscan®
Résultat à interpréter par un spécialiste

Conférences de Consensus     Française :         www.fnprrh.com
(2002)                                Américaine :       consensus.nih.gov


Protocole thérapeutique classique

•    IFN PEG + Ribavirine : traitement de référence
–    IFN PEG -2b (1,5 g/kg/sem) ou IFN PEG -2a (180 g/sem) + ribavirine (800 mg/j en dessous de 65 kg, 1000 mg entre 65 et 85 kg et 1200 mg au-delà)
•    Durée :
–    Génotype 1 : 48 semaines si diminution de la CV > 2 log à S12, sinon : arrêt ou traitement d’entretien
–    Génotype 2 et 3 : 24 semaines
–   Génotype 4 (5 et 6) : 48 semaines


Evaluation de la tolérance

Comment surveiller les malades traités ?

•    Effets secondaires des interférons
–    Effets secondaires cliniques : sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie …
Paracétamol ou dextropropoxyphène ou ibuprofène
–    Effets secondaires psychiatriques  (1/3 des patients)
Poursuite du traitement avec ou sans antidépresseurs à discuter après avis spécialisé
–    Dysthyroïdie : TSH / 3 mois
–    Hématologie :
•    NFP 2 fois le premier mois puis mensuel pendant le ttt
•    Rôle des facteurs de croissance hématopoïétiques à préciser


Importance de l’accompagnement des malades traités

•    Réduire les risque d’effets secondaires graves
•    Améliorer les résultats du traitement
•    Améliorer la qualité de vie
–   Education thérapeutique
–    Soutien psychologique
•    Place des associations de malades
•    Objectif du réseau Ville-Hôpital


Qui traiter ou ne pas traiter ?

•    Etudes avec critères exclusions de plus en plus "bas seuil" incluant patients SDF, injecteur, psychopathologies sévères, alcoolodépendants* ¹
•  "Traiter ceux qui le veulent" même si précarité somatique psychique et sociale, mais stabilisée?
Ne pas exclure les non indications hépatiques (F0-1 G1-4)
- Pas d’histoire connue de la maladie hépatique chez UD
- Importance de la consommation associée d’alcool
- Difficulté de prédire l’évolution globale du patient dans le temps
- Age jeune, fibrose faible, CV basse: facteurs de bonne SVR
•    Initier une spirale positive pour le patient qui se mobilise en investissant le soin
"Fenêtre de tir favorable" *Limites/Alcool à préciser
Concertation pluri disciplinaire

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¹ Wilkinson.M Alim pharma ther 2009                     
Lucidarme GCB 2004

Alcool : Traitements faisables, efficaces y compris chez AD

Enjeu: Observance
PEC spécifique de l’alcool / TT VHC: non évaluée !


Structure de soins "idéale"

•    Investie par les patients
•    Equipe multi disciplinaire
•    Formée à la prise en charge des addictions       CSAPA
•    Adaptés aux RDV ratés
•    Délais courts, voir accès sans RDV
•    Fort pouvoir de rétention des patients
•    Personnel formé à l’étayage de patients instables
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•    Personnel formé à l’entretien motivationnel
•    Traitements de substitution, psychotropes
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•    IDE Experts en abord veineux difficiles
•    IDE formés à l’éducation thérapeutique et à la réalisation sur place du TT VHC
•    Réalisation de test de fibrose non invasifs (sanguin, fibroscan®)

Médecin Compétence/ TT VHC            SERVICE D'HEPATOLOGIE
Moussalli GCB 2007
Wilkinson.M Alim pharma ther 2009

Conclusions

•    TT VHC possible et efficace chez UD et AD

• Place du soin alcoologique/ TT VHC à étudier

•    Tendance à l’élargissement des indications de TT/ co-morbidités-précarité

"Je veux être traité"

•    Critère de sélection à définir/ capacité du lieu de soin à accroître l’observance du patient
•    Beaucoup trop de patients n’accèdent pas aux lieux de soins ==> mobilisation institutionnelle et individuelle