Addictions et sommeil

Yasmine Spitz, psychiatre - Service Deniker - CH Le Vinatier

 

D'après diaporama

 

LE SOMMEIL

• Besoin physiologique fondamental.

• Facteur primordial de bonne santé physique et psychique.

• Au niveau comportemental :

→ Suspension des activités conscientes.

• Au niveau electrophysiologique :

→ Ondes cérébrales spécifiques

• Série d’états cérébraux contrôlés avec précision.

L’INSOMNIE

• Troubles d’endormissement.

• Réveils nocturnes.

• Réveil précoce.

• 20 à 30 % d’insomnie peu sévère.

• 5 à 15 % d'insomnie sévère.

• 15 à 20 % utilisation occasionnelle de somnifères.

• 10 % en font un usage régulier.

• La somnolence diurne excessive atteint 8 % de la population française.

PHYSIOLOGIE DU SOMMEIL

• Le NSC gouverne diverses fonctions synchronisées avec le rythme veille-sommeil
(température, PA, sécrétion d’hormones, diurèse).

• Double processus de régulation de l'alternance veille-sommeil :

- processus circadien,

- Processus homéostasique,

• Rôle des hormones et neurotransmetteurs.

schéma à insérer

LES STADES DU SOMMEIL

• Etat de veille (MOR)

• Phase 1

• Phase 2 Sommeil à

• Phase 3 ondes lentes (pas de MOR)

• Phase 4

• Sommeil Paradoxal (MOR)

schémas à insérer

MODIFICATION PHYSIOLOGIQUES AU COURS DU SOMMEIL

• Sommeil à Ondes lentes

- MO lents,

- métabolisme "bas".

• Sommeil Paradoxal

- MO rapides.

- métabolisme "haut"

- "paralysie relative".

EVALUER UN TROUBLE DU SOMMEIL

à Interrogatoire, recueil de plaintes subjectives.

• Temps de latence de l’endormissement.

• Durée des éveils en cours de nuit.

• Nombre de ces éveils nocturnes.

• Réveil matinal prématuré.

• Temps total de sommeil.

• Efficacité du sommeil.

• Etat diurne : fatigue, hypersensibilité diffuse, troubles de l’attention, irritabilité, performances psychomotrices altérées.

→ Questionnaires de repérage

- Echelle d’Epworth (quantifier la somnolence).

→Agenda du sommeil.

→Enregistrement polysomnographique.

Agenda du sommeil : non reproduit

ADDICTIONS ET SOMMEIL

• Effet de l’insomnie sur l’addiction :

- Insomnie persistante = risque X 2 d’abus d’alcool.

• Effet de l’addiction sur le sommeil:

- Abus d’alcool = risque X 2 de tous types de troubles du sommeil.

• Conduites addictives présentes chez 10 à 15 % des consultants pour insomnie.

• Effet subjectif :

- "somnifère",

- "anxiolytique".

• Versus Effet électrophysiologique :

- ↓ du temps total de sommeil,

- ↓ du temps de sommeil paradoxal.

• Relation de causalité complexe et probablement réciproque.

ÉLÉMENTS DE PHYSIOLOGIE

- Rôle des neuromédiateurs.

→ GABA, glutamate, acetylcholine, norépinéphrine, adénosine, dopamine.

→ Action centrale spécifique sur vigilance/sommeil/rythme circadien/autres fonctions.

→ Action commune sur la voie mésolimbique.

→ Adaptation du système avec diminution de l’effet sédatif par phénomène de tolérance

-         Neurotoxicité de l’alcool.

NATURE DES TROUBLES DU SOMMEIL

• Effet pharmacologique de la substance identifiée + autres drogues prises en parallèle.

• Symptôme relatif à pathologie médicale ou psychiatrique associée à l’addiction.

• Effet pharmacologique de certaines drogues agissant à distance de leur arrêt.

• Trouble primitif du sommeil sans lien direct avec l’addiction ou son traitement.

 

CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION DE DÉPENDANTS AUX DROGUES :

• "Maîtrise" de la somnolence.

• Habitudes de vie pathogènes: mauvaise hygiène de sommeil, difficultés de
synchronisation des rythmes biologiques.

• Contexte de fragilisation : isolement relationnel, inactivité professionnelle, précarité
sociale.

CONSEQUENCES DES TROUBLES DU SOMMEIL

• Asthénie chronique.

• Somnolence diurne.

• Altération des performances de la vie quotidienne.

• Troubles de mémoire.

• Augmentation du risque de dépression.

• Complications sociales et professionnelles.

• ↓ Santé physique.

• ↓Qualité de vie.

ALCOOLISATION AIGUE

• Réveils anxieux, douleurs.

• Insomnie avec sommeil instable et agité ou hypersomnie.

• Hypovigilance diurne.

• ↓ Latence d’endormissement dose dép.

• ↓SOL.

• ↓ SP voire disparition.

• Fragmentation du sommeil.

ETHYLISME CHRONIQUE

• Latence d’endormissement normale ou augmentée.

• Changements de stades augmentés.

• Nombre d’EIS augmenté.

• Mouvements corporels augmentés.

• Sommeil léger augmenté.

• Sommeil profond très diminué.

• Sommeil paradoxal de distribution anormale.

• Risque de SAS augmenté (30%).

• Syndrome des jambes sans repos augmenté et plus sévère.

TROUBLES DU SOMMEIL APRES ARRET DE LA CONSOMMATION D'ALCOOL

• 30-70 % d’insomnie en période de sevrage.

•↓ Durée totale de sommeil.

• ↓ Latence d’endormissement.

• Cauchemars, instabilité psychologique.

• Abstinence récente: insomnie++ puis amélioration progressive.

• Persistance possible plusieurs mois voire années.

LES TROUBLES DU SOMMEIL ET LA RECHUTE ALCOOLIQUE

• Troubles du sommeil = facteur de risque majeur de reprise des alcoolisations.

→ Troubles d’endormissement ++

• Nécessité de prendre en charge simultanément troubles du sommeil et dépendance.

TABAC

• Surdosage nicotine :

- difficultés d’endormissement,

- durée de sommeil raccourcie,

- hyperactivité diurne.

• Sevrage nicotine :

- fragmentation du sommeil,

- somnolence diurne,

• Sous substitution (étude 18 patients)

- ↑ SOL et SP,

- ↑ micro éveils,

- peu d’impact sur aspects subjectifs.

CANNABIS

• Effet anxiolytique si prise occasionnelle, s’estompe en cas de prise régulière.

• Désorganise les rythmes du sommeil.

• ↑ SOL → sentiment de mieux dormir.

• Mais ↓ SP.

• Effet subjectif :

- facilitation de l’endormissement,

- amélioration de la continuité du sommeil,

- sentiment de sommeil réparateur.

• Données polysomnographiques :

Effets de la prise répétée :

- diminution importante du temps de SP (↓ MOR)

- augmentation SL profond (peu significatif)

Effet de sevrage :

- augmentation +++ des MOR,

- baisse massive mais transitoire du stade 4.

PSYCHOSTIMULANTS

Amphétamines et Cocaïne :

- inhibition recapture DA (blocage site transport).

Ecstasy :

- vidange des terminaisons pré synaptiques 5HT.

Effets cliniques :

- ↑ durée d’éveil intra-sommeil (modérée).

- ↑ latence d’apparition du SP

- ↓ SP

Subjectivement (dépendance) :

- plainte de mauvais sommeil chez 88 % des utilisateurs.

Sevrage amphétamine et cocaïne :

= syndrome de "déplétion de dopamine centrale»

• Anhédonie, asthénie.

• Impulsivité

• Hypersomnie.

• Puis ↑ SP.

METHADONE

A court terme :

• Augmentation latence SP.

• Augmentation EIS.

• Diminution SP.

• Diminution efficacité du sommeil.

PRISE EN CHARGE/TRAITEMENT

• Arrêt de l’alcool ou autres SPA.

• Recherche d’un facteur associé.

• Hygiène de sommeil.

• Synchronisation des rythmes nycthéméraux.

• Prescription médicamenteuse temporaire.

• Mesures non spécifiques d’accompagnement social.

TRAITEMENT D’UN FACTEUR ASSOCIÉ

• Douleur.

• Maladie aiguë.

• Consommation de tabac.

• Broncho-pneumopathie chronique obstructive qui favorise aussi l’apnée du sommeil

• Gastrite.

• Neuropathie périphérique.

• 2 autres causes sont à rechercher en priorité :

anxiété et dépression.

MESURES D’HYGIÈNE DE SOMMEIL

OUI

• Se coucher et se lever à horaires réguliers.

• Dormir selon les besoins mais pas plus ;

• Prendre des repas réguliers chaque jour.

• L’heure qui précède le coucher doit être une étape de détente (lecture, bain tiède).

• Douche chaude le matin, fraîche le soir (pour accompagner l’évolution physiologique de la température corporelle).

• Pratiquer de l’exercice physique de façon régulière, mais 3 heures au moins avant le coucher.

• Température de la chambre autour de 18°.

• Chambre sombre et calme.

• Avoir un lit confortable.

• Sortir de chez soi quotidiennement quand il fait jour.

MESURES D’HYGIÈNE DE SOMMEIL

NON

• Eviter les siestes trop longues (sup à 1h) ou trop tardives (après 16h).

• Pas de caféine le soir.

• Eviter le tabac et les autres drogues.

• Ne pas utiliser l’alcool comme un somnifère.

• Eviter les repas copieux ou trop arrosés le soir.

• Limiter l’apport hydrique le soir.

• Pas d’exercice physique dans les 3 heures précédant le coucher.

• Pas de douche chaude avant le coucher.

TCC

• Restriction de sommeil : balance éveil/sommeil.

• Contrôle du stimulus :

- se coucher pour dormir et seulement quand on est fatigué,

- ne pas utiliser son lit pour d’autres activités que le sommeil,

- lit = endormissement (20’).

- éviter de faire des exercices physiques, de manger, de fumer, de prendre une douche ou un bain chaud la nuit.

- se lever à heure fixe le matin, indépendamment du temps de sommeil.

- ne pas dormir la journée.

• Techniques de relaxation.

SYNCHRONISATION DES RYTHMES NYCTHÉMÉRAUX

• Horaires réguliers.

• Activité physique.

• Luminothérapie.

• Chronothérapie.

• Mélatonine (ou agoniste).

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

• Benzodiazépines et apparentés :

à Traitement efficace mais risque de transfert de dépendance donc à éviter.

- Durée de traitement limitée.

- Respecter la dose prescrite et les heures de prise.

- Informer sur les effets résiduels possibles et leur durée moyenne, notamment sur la vigilance et la mémoire.

- L’arrêt du traitement doit être prévu dès la prescription.

- Eviter la conduite, les travaux de précision et les tâches à risque.

• Antidépresseurs

- traiter la dépression améliore la qualité du sommeil.

- dosages faibles (amitryptiline, miansérine).

- antidépresseur mélatoninergique.

• Hydroxyzine

- traitement anxiolytique et sédatif.

- pas de risque de dépendance.

Prévoir un mésusage d’hypnotiques :

- antécédent de conduites addictives,

- existence de troubles psychiatriques chroniques,

- plus généralement, existence d’une cause durable de mauvais sommeil.

• En cas d’antécédents de conduites addictives :

- choisir un psychotrope ayant un pouvoir addictif moindre (antidépresseur sédatif, par exemple).

-  si pas possible, proposer au patient un contrôle de la délivrance d’hypnotiques en pharmacie.

• En cas de cause durable de mauvais sommeil :

- choisir un psychotrope sans tolérance.

RESUME ET MOTS CLES

• Lorsqu’une personne se plaint d’insomnie, il est important de rechercher une consommation excessive d’alcool.

• La consommation d’alcool perturbe l’architecture du sommeil.

• Chez les personnes présentant un abus ou une dépendance à l’alcool, les troubles du sommeil sont très fréquents.

• L’arrêt de l’alcool est le traitement de choix de ces troubles du sommeil, mais malgré  l’abstinence certaines anomalies peuvent persister pendant plusieurs mois, voire plusieurs années.

• La persistance de troubles du sommeil après l’arrêt de l’alcool est liée à l’hyperexcitabilité glutamatergique et représente un facteur de risque important de rechute.

• La prise en charge après le sevrage doit associer des soins de prévention des risques de rechute et le traitement des troubles du sommeil.

• 1ère intention : arrêt de l’alcool + prise en charge non médicamenteuse (éducation à l’hygiène du sommeil, TCC, relaxation, resynchronisation).

• Pas de traitement de référence pour traiter les troubles du sommeil chez les patients souffrant d’addiction.