Groupe Interalcool Rhône Alpes

Sensibilisation à l'esprit de l'entretien motivationnel

Sophie ORLHAC, médecin addictologue, CSAPA de l'ANPAA 69 de Villefranche/Saône (69)

décembre 2013

d'après diaporama

PLAN

¨ Les styles de communication

¨ Le réflexe correcteur

¨ L’ambivalence

¨ Inconvénients du réflexe correcteur

¨ L’esprit de l’entretien motivationnel

¨ L’entretien motivationnel à quoi ça sert ? Définitions de l’entretien motivationnel (EM)

¨ Les principes de l’EM

¨ Les quatre processus: engagement, focalisation, évocation et planification

¨ Les savoir faire essentiels : OuVER et DFD

 

STYLES NATURELS ET COMMUNICATIONS

TROIS COMPETENCES AU SERVICE DES TROIS STYLES RELATIONNELS

REFLEXE CORRECTEUR

¨   Vouloir aider l’autre à retrouver le "bon chemin", à "redresser" ce qui nous paraît de travers, corriger une situation jugée risquée ou malsaine…

¨ Souvent à l’origine du choix professionnel et motivé par des valeurs altruistes

L'AMBIVALENCE, C'EST

"Je voudrais arrêter de fumer et je n’arrive qu’à essayer de le faire"

"J’ai besoin de perdre du poids, mais je déteste l’exercice"

"Je ne veux pas attraper le sida, pourtant je ne me protège pas"

"J’ai peur de mourir de ma cirrhose, mais je n’arrête pas l’alcool"

"J’ai envie d’habiter à la campagne mais je ne veux pas avoir trop de transport"

"J’hésite entre le fromage et le dessert"

L'AMBIVALENCE

¨   Il n’y a pas de changement sans ambivalence

¨   L’ambivalence est un phénomène normal, présent dans tout processus de décision.

¨   Changer de comportement implique de faire un choix entre le statu quo et le changement

¨   Ce qui est appelé «manque de motivation", dénégation, déni, est souvent un phénomène d’ambivalence non résolu

AINSI EST-ON TENTÉ DE…

¨   Convaincre le patient que celui-ci a un problème "Vous avez un problème d’alcool"

¨   Argumenter en faveur des avantages du changement "Si vous ne consommiez plus d’alcool, vous vous sentiriez moins fatigué, vous dormiriez probablement mieux"

¨   Dire au patient comment il doit faire pour changer "Il vaut mieux que vous fassiez un sevrage"

¨   Mettre en garde contre les risques de ne pas changer "Si vous ne réduisez pas votre consommation d’alcool, vous risquez l’aggravation de vos problèmes hépatiques"

INCONVENIENTS DU REFLEXE CORRECTEUR

¨   Si on argumente pour un aspect de la situation, une personne ambivalente est susceptible de défendre l’autre

¨   Risque de créer une dissonance dans l’entretien, avec de l’insatisfaction et de la frustration chez les deux interlocuteurs

¨   Pendant qu’une personne défend le statu quo la probabilité d’un changement diminue

QUEL EFFET SUR LE PATIENT ?

Ambivalence ←→   Réflexe correcteur

↑

Dissonance

L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL

¨   Pourquoi ne veut-il pas comprendre qu’il doit changer ?

¨   Pourquoi cette personne changerait-elle ?

¨   Pourquoi s’engagerait-elle dans un processus de changement ?

¨   Quelle pourrait être sa motivation ?

L’esprit de l’entretien motivationnel

partenariat	L’EM se fait pour et avec la personne
Susciter l’évocation	Les personnes possèdent une grande partie de ce  dont elles ont besoin. Il s’agit de le faire émerger
Non jugement	- Valeur inconditionnelle: l’autre est une personne distincte, une individualité unique fondamentalement digne de confiance. - Empathie: effort conscient et actif pour comprendre le point de vue interne de l’autre - Soutenir l’autonomie: respecter l’autonomie de la personne , son droit irrévocable et sa capacité à se diriger elle-même - Valorisation: chercher et reconnaître les capacités et les efforts de la personne
altruisme	Promouvoir le bien-être de l’autre, donner la priorité à ses besoins

L’EM, à quoi ça sert ?

Définition «grand public": L'entretien motivationnel est un style de conversation collaboratif visant à renforcer les motivations propres d’une personne, et son engagement vers le changement.

Définition clinique: c’est un style d’intervention centré sur la personne pour répondre au problème commun de l’ambivalence à propos du changement

Définition technique de l’EM

Style de communication collaboratif et centré sur un objectif , avec une attention particulière au langage du changement. Il est conçu pour renforcer la motivation d’une personne et son engagement en faveur d’un objectif spécifique en faisant émerger et en explorant ses propres raisons de changer dans un atmosphère de non jugement et d’altruisme.

Principes de l’EM (EEEE)

• Éviter le réflexe correcteur (rouler avec la résistance)

• Écouter avec empathie

• Explorer et comprendre les motivations propres de la personne (pouvoir de l’évocation)

• Encourager l’espoir et l’optimisme et renforcer le participant

• Ce sont des processus intervenant de façon successive

• Et qui sont cependant également récursifs

ENGAGER LA RELATION : LE FONDEMENT

♦ Favoriser l’engagement du client dans une relation de travail collaborative : une priorité

♦ Dans la recherche en psychothérapie, la qualité de l'alliance thérapeutique entre le client et le thérapeute prédit directement la poursuite du suivi et les résultats

♦ "Nous définissons "Engaging" comme le processus d'établissement d'une relation d'aide mutuellement confiante et respectueuse" (in Miller & Rollnick - 2012)

Engager la relation : le fondement

♦ Pour bien comprendre l’état actuel de la personne, en lien avec le changement à apporter.

♦ Faire sentir à la personne

• Qu’elle peut se permettre d’être vulnérable
• Qu’elle peut avoir confiance,
• Que nous sommes sans jugement.

♦ Créer un espace de confiance et de respect qui permet d’explorer le changement en sécurité.

♦ Apprendre à creuser pour atteindre l’intrinsèque.

♦ Être très empathique : l’empathie de l’intervenant semble prédire le changement de comportement de la personne.

L’EMPATHIE

Pour C. Rogers, il est nécessaire que "le thérapeute éprouve une compréhension "empathique" du monde de la personne, comme s’il percevait de l’intérieur.

Sentir le monde privé de la personne comme s’il était le vôtre, mais sans oublier la qualité de "comme si", telle est l’empathie" (Carl Rogers 1959)

¨   L’intervenant cherche à se centrer sur le point de vue de la personne, à percevoir ses préoccupations, à connaître ses valeurs personnelles. Ce "centrage" doit permettre de faire émerger et de renforcer la motivation intrinsèque au changement du sujet.

LES PIÈGES À ÉVITER AU DÉBUT DE LA RELATION

¥  L’évaluation initiale

¥ Le bavardage

¥ L’expertise

¥ L’étiquetage

¥ La focalisation prématurée

¥ Le reproche

FOCALISATION

-       Il s’agit de clarifier l’objectif

-       Une base nécessaire pour engager les processus suivants

-       Sans la détermination d’une direction, même de longues discussions sur le changement peuvent être improductives

-       La focalisation est un processus continu : Il est fréquent de faire des ajustements durant ou au fil des entretiens

1. on recherche avec le client les différentes directions possibles

-       Comme si l’on regardait une carte d’ensemble

-       L’intervenant peut inclure des directions possibles qui n’ont pas été abordées par le client

2. Puis on détermine, toujours avec le client, la direction à explorer en premier

-       Comme un zoom sur la carte

-       l’intervenant peut signaler sa préférence, mais sans que cela décide du choix qui sera fait.

"Nous pourrions aller dans plusieurs directions, et je me demande laquelle a le plus de sens pour vous. Vous avez évoqué votre consommation de tabac et aussi votre problème de stress au travail. J’aimerais également discuter un peu de vos alcoolisations et à la fois vous avez peut-être quelque chose qui vous préoccupe plus. Au sujet de l’amélioration de votre santé, de quoi aimeriez-vous discuter d’abord ?"

Définir l’agenda : un support visuel possible

L’EVOCATION

Discours-changement préparatoire

¥ Désir : déclarations en faveur du changement

Exemples : “Je souhaite vraiment…”, “J’aimerais…”,

“Je voudrais surtout… ”, “Je crois que j’aimerais…”

¥ Capacité : Déclarations sur l’aptitude au changement

Exemples : “Je suis sûr que je peux”, “Je pense que je peux…”,

“Je pourrais certainement…”, “Je serais peut être capable de…”,

¥ Raisons : Arguments spécifiques en faveur du changement

Exemples : "Je me sentirais sûrement mieux si je…",

"J’ai besoin d’avoir plus d’énergie pour jouer avec mes enfants…"

¥ Besoins : Déclarations impératives sur la nécessité de changer

Exemples : "Je devrais…", "Je dois…", "Il faudrait vraiment que je…"

Discours-changement de mobilisation

¥ Activation: Déclarations sur le projet de changement

¨Exemple : "je me sentirais prêt à ….”

¨Exemple : “Je pourrais commencer par…"

" Exemple : “J’ai envisagé d’essayer peut-être de…”

¥ Engagement : Déclarations sur la mise en oeuvre du changement

¨ Exemple : "Je vais…"

¨ Exemple : J’ai l’intention de…"

¨Exemple : "Je vous garantis que…"

¥ Premiers Pas : Déclarations sur les actions déjà réalisées

¨ Exemple : "Je suis effectivement sorti et…"

¨ Exemple : "Cette semaine, j’ai commencé à…"

LIEN ENTRE LES DIFFERENTS ELEMENTS DU DISCOURS CHANGEMENT

LA PLANIFICATION

¨ Rechercher des options de changement

"Quels changements seriez-vous prêts à faire maintenant?"

¨S’entendre sur un plan de changement

"Qu’est-ce que pourriez faire pour..."

¨ Concrétiser les actions

"Quelle est la prochaine étape?"

"Qu’est-ce que vous pensez pouvoir faire comme premier changement ?"

¨ Soutenir la personne dans sa décision de s’engager dans le changement

- Valider la difficulté du changement

-Valoriser les efforts

LES SAVOIR FAIRE ESSENTIELS

QUESTIONS OUVERTES

¨  Invitent le sujet à élaborer, à réfléchir sur sa situation avant de répondre

¨ Permettent de recueillir plus d’informations qu’une question fermée

¨  Soulignent l’autonomie et l’expertise du patient

Exemples :

"Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui ?"

"Qu’aimeriez-vous faire par rapport votre consommation d’alcool ?"

"Dans le passé, comment avez-vous fait pour surmonter un obstacle important dans votre vie ?"

SUSCITER LE DISCOURS CHANGEMENT

Dix stratégies pour faire émerger le discours-changement

• Poser des questions favorisant l’élaboration

• "Qu’est-ce que vous voulez faire avec le tabac ?""Qu’es-ce qui vous plait et vous déplait dans cette consommation ?"

• Susciter l’élaboration

• "De quelle manière vous aimeriez que cela change ?"

• Demander des exemples

• "La dernière fois que cela vous est arrivé, c’était quand ?"

• Regardez en arrière

• "Comment c’était vos soirées avant que vous ne fumiez du cannabis ?"

• Projetez vous en avant

• "Qu’est-ce qui pourrait arriver si les choses restaient telles qu’elles ?"

• Questionnez les extrêmes

• "Dans le pire des cas, ce serait quoi le risque ?"

• "Si vous changez, qu’est-ce qui pourrait arriver de mieux ?"

• Utiliser les échelles de changement : d’importance et de confiance

• "Sur une échelle de 0 à 10, quelle est votre motivation à changer ?"

• Explorer les objectifs et les valeurs

VALORISATION

¨   A pour but de relever les ressources du patient, ses compétences et les efforts qu’il fait dans différents domaines (pas seulement par rapport au comportement ciblé)

¨   Permet de renforcer le sentiment d’efficacité personnelle et la relation thérapeutique

¨   Valoriser aussi l’autonomie du patient, sa liberté de choisir, sa capacité à décider.

¨   Privilégier plutôt le processus que le résultat

¨   Authentique, mesurée, tournée vers le patient

Exemples de valorisation

¨   "Je vous remercie pour la confiance que vous me témoignez en me racontant ceci"

¨    "Pour vous, prendre soin de vos enfants est quelque chose d’extrêmement important"

¨    "Je vous remercie pour votre participation très active"

¨   "Vous vous donnez vraiment beaucoup de mal pour y arriver"

¨   "Il vous a fallu beaucoup de courage pour vous faire hospitaliser"

¨   "Vous avez déjà développé seul de nombreuses stratégies"

ECOUTE RÉFLECTIVE

¨   Le reflet est une hypothèse que l’on formule sous la forme d’une affirmation

La reformulation se chante en sons neutres ou légèrement descendants

LE REFLET

¨   Permet au patient de s’entendre

¨   Permet de s’assurer qu’on comprend ce que le patient veut dire

¨   Diminue les dissonances dans la relation avec le patient

¨   Encourage le patient à élaborer et à explorer son ambivalence

¨   Contribue au sentiment du patient d’être écouté et compris

NIVEAU D'ECOUTE REFLECTIVE

Exemple : "Je ne peux pas continuer comme ça"

¨   Reflets simples : "Vous ne pouvez plus continuer comme ça", "Comme ça, ce n’est plus possible"

¨  Reflets complexes :

• Prolonger l’idée (qu’est-ce qu’il a voulu dire ?) :

"Il faut que quelque chose change dans votre vie"

• Reflet de sentiment (qu’est-ce qu’il ressent ?) :

"Vous êtes à bout, vous n’en pouvez plus"

• Double reflet : "d’une part vous tenez le coup, et en même temps, votre avenir ne peut pas ressembler à cela"

FAIRE DES RESUMES

¨   Pour entretenir l’élaboration et réunir les "fleurs" du langage de changement en "bouquet"

¨  Résumé puis "Quoi d’autre?"

¨   Pour faire des liens avec des éléments précédemment évoqués, pour clarifier l’ambivalence

¨  "Et", "D’un côté… et de l’autre…"

¨  En fin de séance, on sélectionne ce qu’on y incluse

REPONDRE AU DISCOURS CHANGEMENT ET LE RENFORCER

¨  Reflet/Reformulation

¨  Demande d’élaboration

¨  Résumés

¨  Soutien/Valorisation

INFORMER EN RESTANT FIDÈLE AU STYLE MOTIVATIONNEL (DFD)

¨   DEMANDER par une question ouverte :

Que souhaiteriez-vous savoir à propos de ?

Que savez-vous à propos de ?

¨   FOURNIR : donner de l’information en s’étant assuré d’en avoir la permission, donner des choix, parler de ce qui fonctionne pour d’autres.

¨   DEMANDER par une question ouverte, la réaction du patient à l’information fournie : "que pensez-vous de tout cela", "Que faites vous de tout cela ?"

Demander – Fournir – Demander (DFD)

1. "Que savez-vous déjà sur les aides au sevrage du tabac?"

2. "Voudriez-vous que je vous en dise un peu plus sur les aides au sevrage ?"

3. "Qu’est-ce que vous pensez de ces informations?", "Qu’est ce que ces informations vous

apportent ?"

Blaise Pascal (pensées 1671)

Bibliographie :

WR. Miller, S. Rollnick, L'entretien motivationnel : aider la personne à engager le changement Trad. de D. Lecallier, P. Michaud, InterEditions-Dunod, 2013

W.R. Miller, S. Rollnick Motivational interviewing: preparing people for change. 3d edition. New York : Guilford press, 2012.

WR. Miller, R. Rollnick, CC. Butler Pratique de l'entretien motivationnel :Communiquer avec le patient en consultation Trad. de E. Languérand, D. Lecallier, P. Michaud, InterEditions-Dunod, 2009

WR. Miller, R. Rollnick, CC. Butler Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior New York : Guilford press, 2007.

Sylvie Naar-King & Mariann Suarez L'entretien motivationnel avec les adolescents et les jeunes adultes Trad. par P. Michaud & D.Lécallier , InterEditions-Dunod, 2011

• L’entretien motivationnel, aider la personne à engager le changement. Miller et Rollnick, Dunod-inter Editions, 2006

• L’entrevue motivationnelle : une approche novatrice de la toxicomanie. Vincent Rossignol, revue L’INTERVENANT, 1999 (vol. 15, nu. 2)

Pour en savoir plus • L’entretien motivationnel (une évolution radicale de la relation thérapeutique), Lécallier D, Michaud P. Alcoologie et addictologie 2004; 26 (2): 129-134.

• L’entretien motivationnel (bases théoriques, aspects techniques). Lukasiewicz. M, Benyamina A, Frenoy-Peres. M, Reynaud. M, alcoologie et addictologie, 2006; 28(2,3).

· Pratique de l’entretien motivationnel. Miller R, Butler C. interEditions, 2009.

• L’entretien motivationnel (Evaluation et efficacité en addictologie). Belkacem A, Benyamina A et al. Alcoologie et addictologie 2009; 31 (2): 129-140.
• L’entretien motivationnel avec les adolescents et les jeunes adultes. Naar-King et Suarez. Inter Editions, Paris 2011.
• L’entretien motivationnel. Dossier. Santé mentale janvier 2012; N°164.

· Type de motivation et engagement du processus motivationnel chez les personnes dépendantes.Csillik S, Le merdy T. Alcologie et addictologie 2007; 29 (1):9-15

• L’entretien motivationnel avec les adolescents. Chossis I. Revue médicale Suisse N° -496,10/11/2004.

Association francophone de diffusion de l’entretien motivationnel AFDEM. www.entretienmotivationnel.org