Abstinence, réduction des risques, réduction des dommages, réduction de consommation ; et si tout cela ne faisait qu'un ?
Claude Augustin-Normand, médecin addictologue, ELSA de l'Hôpital de la Croix Rousse
Recueil 2014-2015
D'après diaporama
Plan
- Evolution des paradygmes
- Nouveaux médicaments.
Nalméfène.
Baclofène.
- Vignettes cliniques
D’où venons nous ?
- Drogues dures
Interdites, dangereuses,
Pénalisation, prohibition.
- Drogues douces
Présentables, familières, promues sur toute la planète
Intégrées dans la culture, réglementées, bon usage.
- Dépendance
Irrévocable, pour la vie.
- Dogme de l’abstinence
Abstinence
- Dogme bien ancré
- Utile pour certains+++
- Mais si seule réponse
Très peu adaptée à la société addictogène.
Fausse piste face aux enjeux de prévention et de santé publique.
Échec pour de nombreux traitements.
Aujourd’hui
- Ces croyances sont battues en brèche.
- Les usagers proposent d’autres voies.
RDR en toxicomanie.
Baclofène.
E cigarette
- Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises drogues
Toutes les drogues ont des méfaits et des bienfaits.
Aujourd’hui
- Changement de paradigme.
Démarche pragmatique.
L’auto changement prend le pas sur l’abstinence imposée.
Il faut distinguer la notion de soin et la notion d’arrêt.
Rapport Reynaud - juin 2013
Les dommages liés aux addictions et les stratégies validées pour réduire ces dommages.
Réduction des dommages
- Dommages sanitaires
Dépendance,
Lit de nombreuses maladies,
1ere cause de mortalité prématurée,
2eme cause de mortalité évitable après le tabac,
3eme cause de mortalité.
Rapport Reynaud mai 2013
- Dommages à autrui et à la société
Délinquance.
Infractions.
♦ Ivresses publiques et manifestes.
♦ Infractions sécurité routière.
♦ Conduite en état d’ivresse …
Violences
♦ 40% des violences familiales et / ou conjugales.
♦ 25% des faits et maltraitances à enfants.
♦ 30% des viols et agressions sexuelles.
Rapport Reynaud mai 2013
Consommation contrôlée - réduction des risques et des dommages
Alcoolo dépendance
Maladie bio psycho sociale
- Abstinence
- Consommation contrôlée
- Prise en charge globale
Médicaments
- Acamprosate,(AOTAL)
- Naltrexone (REVIA)
- Disulfiram (ESPERAL)
- Nalmefene (SELINCRO)
- Baclofene
- Oxydate de Na (GHB) agoniste GABA b
- Topimarate (antiépileptique) GABA a
- Ondansétron antagoniste des récepteurs 5HT 3
Nalmefene
- NTX: antagoniste m k et d
- NMF: antagoniste m agoniste partiel k
- Demie vie plus longue pour le NMF dans le sang (+ de 12 h)
- Pas d’hépatotoxicité décrite pour le NMF
- 50mg vs 20mg
PRIORITY COMMUNICATION_______________________________
Extending the Treatment options in Alcohol
Dependence : A Randomized Controlled Study of
As-Needed Nalmefene
Karl Mann, Anna Bladstrôm, Lars Torup, Antoni Gual and Wim van den Brink
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Nalméfène
- Étude randomisée double aveugle contre placebo,
- 39 centres participants,
- Européen : Allemagne Autriche Finlande Suède ,
- Hommes et femmes de plus de 18 ans,
- Alcoolodépendance selon le DSM IV,
- Confirmés par prise de sang lors du screening.
Résultats
- 770 patients screenés; 604 randomisés, 579 analysés,
- 2/3 d’hommes dans les 2 groupes de 52 ans en moyenne,
- En majorité jamais pris en charge (70%),
- 85g/j en moyenne,
- 20 jours par mois.
A 6 mois : nombre de jours /mois
de 19 à 8 jours /mois
À 6 mois : grammes par jour
de 84 à 33 g/j
Effets secondaires
|
Très fréquents (>= 1/10)
|
Fréquents (>= 1/100 à 1/10)
|
AMM
Réduction de consommation,
- Patients adultes,
- Dépendants à l’alcool,
- Ne présentant pas de sd de sevrage,
- Ayant une consommation d’alcool élevée
- > 4 verres/ j pour une femme
- > 6 verres / j pour un homme
- Ne nécessitant pas un sevrage immédiat,
- En association à un suivi psychosocial,
- Axé sur la réduction de consommation,
- Et l’observance thérapeutique,
- Persistance d’une consommation élevée après 2 semaines d’observation.
Posologie
- Doit être pris quand le patient en ressent le besoin.
- 1cp/j
ASMR
Au vu des données disponibles, la commission considère que Selincro®, en association à une prise en charge psychosociale, apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) par rapport à une prise en charge psychosociale seule dans le traitement de l’alcoolo dépendance.
Contre indication
- En association aux opioïdes,
- Patients sous buprenorphine et méthadone ++,
- Arrêt Selincro® une semaine avant utilisation d’opioïdes,
- ATCD de dépendance aux opioïdes,
- Insuffisance hépatique sévère,
- Insuffisance rénale sévère,
- ATCD récent de DT.
Baclofène
Puissant agoniste du récepteur GABA-B
- action antispastique (point d’impact médullaire) Lioresal®
- action antinociceptive et anxiolytique,
- posologie recommandée de 30 à 75 mg/jour en trois prises
- jusqu’à 100-120 mg à l’hôpital pour l’effet antispastique,
- initiation à 10-15 mg/j, augmentation très progressive.
Contre-indications peu fréquentes :
- hypersensibilité au produit ou à l’un des excipients,
- hypersensibilité ou intolérance au gluten,
- enfant de moins de 6 ans (forme pharmaceutique inadaptée),
- grossesse (CI relative).
Précautions d’emploi :
- insuffisants rénaux ou hépatique,s
- antécédents d’ulcère gastrique ou duodénal,
- de troubles psychotiques, d’états confusionnels, de dépression, d’AVC,
- Insuffisance respiratoire +++
- Antécédents d’épilepsie +++
- possibilité de rétention aiguë d’urines.
Effets indésirables (>80%)
* Très fréquents ≥ 1/10 :
- système nerveux : sédation, somnolence en début de traitement, asthénie
- gastro-intestinales : nausées
* Fréquents ≥ 1/100 et < 1/10 :
- système nerveux : dépression respiratoire, confusion, vertiges, céphalées, insomnie, état euphorique, ataxie, tremblements, hallucinations, sécheresse buccale, oculaires : troubles de l’accommodation,
- vasculaires : hypotension,
- gastro-intestinales : vomissements, constipation, diarrhée,
- cutanés : hyperidrose, éruption cutanée.
- urologiques: aggravation d’une dysurie préexistante.
Interactions médicamenteuses
Surveillance particulière en cas d’association avec :
- les antihypertenseurs (risque d’hypoTA),
- les antidépresseurs tricycliques (risque d’augmentation de l’hypotonie musculaire),
- les dépresseurs du SNC (augmentation du risque sédatif),
- la L-dopa.
Baclofène et prévention de la rechute
Chez l’homme :
- 3 études non contrôlées à doses "normales"(30 mg/j)
Publiées entre 2000 et 2010 (2 dans ACER, 1 dans Hepatology - 2010),
petites séries (10 à 14 patients),
Résultats : diminution de la consommation
- 3 études non contrôlées à haute dose chez des patients demandeurs
Ameisen & Beaurepaire in Ann Med Psych 2010
- 130 patients
- 38% abstinents ou contrôlant leur conso à 3 mois
Gache in Alcool Addictol 2010
- 54 patients
- 48% d’abstinents ou contrôlant leur conso à 1 an
Rigal (publ. préliminaire dans Fund Clin Pharmacol suppl 2011)
- Étude rétrospective sur 181 patients
- 59% abstinents ou contrôlant leur conso à 1 an
- 3 essais contrôlées à doses "normales"(30 mg/j)
Addolorato et al. in Alcohol Alcohol 2002
29 patients
À 1 mois : 70% abst ou contr. sous baclo vs. 21% sous placebo
Addolorato et al. in Lancet 2007
- 84 patients cirrhotiques
- À 2 mois: 41% abst ou contr. sous baclo vs. 19% sous placebo
Garbutt et al. in ACER 2010
- 80 patients
- Résultats: aucune différence en termes d’abstinence, nbr de jours de forte conso ou de délai de rechute …
- Au total, seulement 193 patients enrôlés et seulement 99 traités par baclo !
- 3 essais contrôlés à hautes doses
IBIS (International Baclofen Intervention Study)
- Etude multicentrique coordonnée par Addolorato
- Italie, UK, Autriche, Australie
- avortée
BACLOVILLE
- essai thérapeutique randomisé en double aveugle
- pendant un an à 300 mg/j
- en milieu ambulatoire
- Pr P. Jaury – Paris Cochin (2011)
ALPADIR
- Etude multicentrique : 40 centres en France
- 316 patients à inclure
- Doses crescendo jusqu’à poso cible de 180 mg/j pendant 6 mois
- Près du seuil posologique considéré comme toxique (200 mg/j)
- Critère : abstinence totale
RTU baclofène
Aide au maintien de l’abstinence après un sevrage chez des patients dépendants à l’alcool et en échec des thérapeutiques disponibles –
- Réduction majeure de la consommation d’alcool jusqu’au niveau faible de consommation tel que définie par l’OMS chez des patients alcoolodépendants à haut risque et en échec des autres thérapeutiques disponibles.
- Les médicaments disponibles dans ces indications (Esperal, Revia, Aotal et Selincro, ce dernier n’étant pas encore commercialisé lors de l’autorisation de la RTU en France) ne doivent pas être prescrits en association avec le baclofène.
En résumé
- 1 médicament dans la réduction de consommation (voire 2??)
- De nouveaux patients
- Un outil dans le parcours de soin
- Dans une approche globale
- Surtout pas un médicament miracle+++++++++
Quand le proposer ??
- Jamais lors d’une première consultation !
- Intérêt du relevé de consommation+++
- Définir les objectifs avec le patient
- Quel est son parcours de soin ?
- Evaluation régulière de la prescription
Objectifs de soin
|
Abstinence |
Consommation contrôlée |
|
|
Vignette clinique (1)
- ML 48 ans
- MT mai 2013
- "je n’arrive plus à gérer »
- 7u 5 fois par semaine tr du sommeil
- Ambivalent / arrêt de l’alcool
- Demandeur d’un tt médicamenteux
Vignette clinique (1)
- Nov 2013 baclofène 30 mg
- Limitation entre 2 et 4 verres
- Passe outre
- "le baclofène ne fait pas la décision à ma place"
- 50 mg effets secondaires dépressiogène++
- Mai 2014 arrêt
Vignette clinique (1)
- Septembre 2014 idem
- Décembre 2014
- 0 alcool L,M, Me projet J
- Activité le soir piscine, yoga
- Objectif: Réguler le we
- Pas de tt médicamenteux
Vignette clinique (2)
- M M 39 ans
- Alcool à 16 ans ivresse bien-être
- Mode festif hebdomadaire ivresse amnésie
- Mise en danger du couple
- Oct 2014 MT Selincro® ALD
- Nette diminution de la consommation =
- Boit moins et plus lentement
- Pas d’ivresse ni d’amnésie des soirées
- Ennui, en retrait,
- Disparition du "plaisir"de l’alcool
- En psychothérapie depuis 3 ans
Vignette clinique (3)
- M D 58 ans
- 5 cures entre 1996 et 2006
- Juillet 2014 sevrage et cure au Mont blanc
- Abstinent
- Suivi infirmier et psychologue
- Activités : peinture théâtre
- "Je fais des choses qui me font plaisir ! »
