Groupe Interalcool Rhône Alpes

Le CSAPA Antenne Toxicomanies : un public spécifique, un territoire d'exception, des outils adaptés

Avec Faroudja BOUTAHRA, Coordinatrice du CSAPA, Antenne Toxicomanies à la maison d'arrêt de Lyon-Corbas

Présentation du CSAPA Antenne Toxicomanies à la Maison d'arrêt de  lyon-corbas

L'antenne Toxicomanie

L'Antenne Toxicomanies aux Prisons de Lyon, a été créée en 1986 par le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales. Devenue Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie en 2009, c’est une structure médico-sociale du service public hospitalier, régie par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002. En 2011 le CSAPA Antenne Toxicomanies est nommé par l’ARS « CSAPA référent »  pour la maison  d’arrêt de Lyon-Corbas.

Le CSAPA « Antenne Toxicomanies », structure du Centre Hospitalier Le Vinatier,  fait partie du  pôle Santé Mentale des Détenus et Psychiatrie Légale dirigé par le docteur Frédéric MEUNIER.

Implantée en milieu carcéral, l’Antenne Toxicomanies est indépendante de l’Administration Pénitentiaire.

Son action est fondée sur les principes et les valeurs du service public : respect de la personne prise en charge, égalité d’accès aux soins, confidentialité, neutralité.

Le CSAPA  « Antenne Toxicomanies »  assure les missions obligatoires de tous les CSAPA prévues par le décret du 14 mai 2007.

Le CSAPA « Antenne Toxicomanies » assure l’accueil, l’information, l’orientation et l’accompagnement des personnes incarcérées qui rencontrent des difficultés dans l’usage des produits psycho-actifs licites ou illicites (médicaments, alcool, tabac, drogues) et/ ou qui sont en butte à des addictions comportementales (jeux pathologiques). Il propose à ces personnes une aide et/ou un soin durant leur incarcération et une préparation à la sortie.

La prise en charge proposée par les professionnels du CSAPA s’exerce avec la libre adhésion du patient.

Dans le respect de la loi, l’anonymat de la personne est proposé et garanti, les soins sont gratuits et délivrés sans discrimination.

La personne dans toute la complexité de son histoire est au centre de l’approche non jugeante de tous les professionnels du CSAPA.

Moyens mis à disposition pour la réalisation de ses missions

Le CSAPA Antenne Toxicomanies est installée depuis mai 2009 au sein de la maison d’arrêt de Lyon-Corbas dans le bâtiment B mis à disposition par l’administration pénitentiaire pour les soins aux personnes détenues. Ce bâtiment comprend : au 1^er étage l’unité de soins somatiques (UCSA) des Hospices Civils de Lyon  et au 2eme étage le service de soins psychiatriques (SMPR) du Centre Hospitalier le Vinatier.

Le CSAPA Antenne Toxicomanies disposent de trois bureaux (dont un secrétariat) et d’une salle d’activité /réunion au sein même du service de psychiatrie. Pour certaines de ses activités de groupe le SMPR  lui  offre l’utilisation de sa grande salle d’activité.

Son équipe est composée à la date d’août 2014 de :

Faroudja BOUTAHRA,  Coordinatrice 1 ETP

Cléo SCOZZESI,  Psychologue clinicienne 1 ETP

Charlotte LERICHE, Psychologue clinicienne 0.50 ETP

Blandine JOCHEM, médecin spécialisé en TCC 0.20 ETP

Sylvie LEIGNADIER, médecin addictologue 0.15 ETP

Frédéric SAHAJIAN,  PH de santé publique 0.20 ETP

Jean-Pierre GUEPPE,  éducateur spécialisé 1 ETP en arrêt maladie longue durée

Anthony CAMPAGNA,  éducateur spécialisé 1 ETP : remplaçant M. Gueppe

Julie PETEERS,  éducatrice spécialisée 1 ETP (0.50 ETP pérenne  + 0.50 ETP non pérenne) en congé maternité

Mélanie GOUVERNET,  secrétaire 0.50 ETP

Les intervenants de l’Antenne Toxicomanies sont soumis à aux règles et à aux contraintes du fonctionnement carcéral.  Certaines sont communes à tous les établissements pénitentiaires, d’autres sont spécifiques à chaque prison, selon notamment l’agencement des lieux, la distribution en nombre des personnels pénitentiaires

Le financement de l’action du CSAPA Toxicomanies se fait dans le cadre  d’une dotation globale de l’assurance maladie branche médico-sociale (santé publique) via l’ARS. Une partie des activités de groupes ou des actions spécifiques (Action Pilote) est financée par des crédits non pérennes (utilisation d’excédents budgétaires)

1. Typologie des personnes prises en charge par le CSAPA Antenne Toxicomanies (données 2013)

• 95 % sont des hommes,
• 36 % ont moins de 30 ans, 31 % ont entre 30 et 40 ans, 34 % ont plus de 40 ans,
• 29 % sont célibataires, 16 % vivent en union libre, 7 % sont mariés et 12 % vivent séparés ou divorcés,
• 79 % sont originaires du département du Rhône.

Près de ­60 % des patients pris en charge sont polytoxicomanes et consomment 2 voire 3 produits différents.

• 54 % des usagers présentent une consommation abusive ou une dépendance à l’alcool. Il s’agit essentiellement de patients polytoxicomanes qui, le plus souvent associent cette consommation à celle de tabac et du cannabis.
• 19 % ont une consommation abusive ou une dépendance au cannabis,
• 13 % sont dépendants aux opiacés,
• 24 % présentent une addiction à un autre produit : cocaïne, psychotropes ou traitement de substitution détournés, drogues de synthèse

Les publics du CSAPA apparaissent globalement marqués par leur jeunesse et leurs origines sociales défavorisées. Carencés sur le plan affectif, immatures sur le plan social, ils tentent de gérer leurs difficultés et leurs tensions internes par le passage à l’acte  parfois violent et le recours aux produits psycho actifs. Du fait de leur histoire, ils sont en général peu capables de prendre conscience de la nature de leur souffrance dont ils imputent l’origine exclusivement à l’environnement social. Ils  éprouvent aussi bien souvent  des difficultés à s’engager dans des relations d’interdépendance relationnelle. Cet empêchement va s’actualiser dans une difficulté à faire confiance, une incapacité à exprimer une demande d’aide, une inaptitude à réaliser des démarches d’insertion sociale complexes qui impliquent plusieurs acteurs. Toutes choses qui font obstacle à leur engagement dans un soin et des démarches d’insertion après la sortie. Cette problématique va être au cœur du travail de l’équipe du CSAPA. La composition pluri professionnelle de l’équipe permet de travailler cette question du lien à l’autre et à soi, tant sur le plan socioéducatif par l’élaboration de projets qui mettent en jeu les partenaires du CSAPA, que sur le plan psychologique.

2. Des modalités de prise en charge spécifiques, articulées à un travail partenarial, sont organisées pour répondre aux spécificités du public et du lieu d’exercice.

Les missions du CSAPA « Antenne Toxicomanies » s’inscrivent dans deux paradoxes : proposer un accompagnement et des soins à des personnes qui n’en font pas forcement la demande lors de leur accueil, et tenter d’instaurer un espace de liberté de penser dans un lieu de contraintes maximum.

Cette situation oblige les professionnels à la négociation permanente entre un idéal de fonctionnement porté par chacun  et la réalité de l’exercice.

Les prises en charge proposées sont sociales, éducatives, psychologiques et/ou médicales, assurées par des éducateurs spécialisés, des psychologues cliniciens et des médecins. La préparation à la sortie fait partie intégrante de toute forme de prise en charge.

Les prises en charge peuvent être individuelles, sous la forme d’entretiens dont la durée et la fréquence sont fixées avec l’usager au cas par cas, dans le cadre de la prise en charge.

Les prises en charge peuvent aussi être groupales, leurs objectifs sont divers :

• Les Groupes à visée thérapeutique (dispositif pensé pour produire chez l’usager une mise au travail psychique, avec un temps de préparation et de reprise avant et après chaque séance).

Groupe Photolangage® animé par un psychologue clinicien, prestataire de service, habilité à utiliser l’outil Photolangage®, coanimé par un psychologue en formation M2. Groupe semi-ouvert. Une séance par semaine le mercredi après-midi.

Groupe Ecoute Corporelle coanimé 1 danseur-chorégraphe, prestataire de service, 1 psychologue clinicienne du CSAPA. Groupe fermé. 2 séances par semaine, session d’une durée de 3 semaines.   sessions par an.

• Les Groupes à visée pédagogique (transmission de techniques, d’informations et/ou de savoirs)

Groupe Sophrologie animé par 1 sophrologue, prestataire de service, Groupe fermé. 1 séance par semaine sur une durée de 8 semaines. 5 sessions par an.

Groupe Réduction  des Risques et des Dommages (RDR) coanimé par 1 médecin addictologue et 1 infirmière, prestataire de service. Groupe fermé.1 séance par semaine sur une durée de 3 semaines : 5 sessions par an.

Groupe Alcool animé par 1 médecin alcoologue. Groupe fermé, 1 séance par semaine sur une durée de 4 semaines. 6 sessions par an.

Groupe Sortants coanimé par1 éducateur spécialisé du CSAPA et 2 partenaires du secteur addiction et du secteur social. 1 séance par mois.

Groupe d’entraides Narcotiques Anonymes coanimé par 2 intervenants des Narcotiques Anonymes. 1 séance bimestrielle.

Groupe d’entraides Alcooliques Anonymes coanimé par 2 intervenants des Alcooliques Anonymes. 1 séance bimestrielle.

• Les Groupe à visée éducative fondés sur la dynamique de groupe qui visent à  une prise de conscience par le sujet de ses difficultés et de ses ressources en vue de faciliter le recours aux soins (renforcement des capacités d’autoévaluation, renforcement de l’estime de soi, renforcement des habilités sociales, expérimentation des capacités personnelles de changement …)

Programme de Mobilisation pour favoriser l’Accès aux Soins (PMAS) Ce programme fonctionne sous forme d’ateliers

• d’ateliers à médiations (corporelle, artistique)
• d’ateliers de réflexion sur la question de la prise de risque, du rapport à la loi (positive et symbolique) : outils utilisés Photolangage®, brainstorming.

Tous ces ateliers sont coanimés par un psychologue et un spécialiste de la médiation employée.

• d’atelier informatifs animés par des spécialistes de la question traitée (diététique, insertions, addictions).
• d’une formation aux 1ers secours dispensée par des sapeurs-pompiers.

Temps de réflexion hebdomadaire en équipe de formateurs durant les 4 semaines de la durée de la session.

5 sessions par an

Le partenariat

Le travail de préparation à la sortie (axe central du travail du "CSAPA référent"  Antenne Toxicomanies) ne peut se réaliser qu’en collaboration étroite avec les acteurs qui seront amenés à accompagner la personne détenue dans ses projets durant sa détention et après sa sortie. Cette évidence recouvre des dimensions multiples. Ainsi, la rencontre de différents professionnels partenaires du CSAPA, spécialistes en leur domaine, répond-elle à la nécessité d’avoir recours à des experts pour traiter d’une situation souvent complexe.

Cette expérience veut aussi favoriser chez la personne concernée un travail psychique et éducatif susceptible de l’amener à une acceptation de l’altérité et de la complexité existentielle. La rencontre avec cette pluralité d’acteurs se fera dans des temporalités différentes, ce qui introduit la notion de construction par étape opposée au « tout, tout de suite »  impérieux de l’expérience addictive et de celle de la délinquance.

Les personnes prises en charge par l’Antenne, du fait de leur structure psychique et de leur expérience de la drogue, notamment les opiacés, sont en recherche de relation exclusive sur le modèle de l’objet drogue, objet total : favoriser une relation avec d’autres, en toute confiance et sans les " lâcher", permet la rencontre avec un autre, des autres. Ces relations seront inévitablement partielles mais elles pourront s’articuler aux autres relations qui auront été créées.

En complémentarité de cette collaboration au cas par cas qui met en jeu l’expertise et l’offre d‘accompagnement des partenaires, l’Antenne Toxicomanies organise au sein de ses locaux une permanence d’accueil bimensuelle tenue par un CSAPA local. D’autres partenaires du champ des addictions et de l’action sociale participent à la coanimation d’activités groupales proposées par le CSAPA.

3. Les modalités d’accès des usagers au CSAPA Antenne Toxicomanies

Les usagers qui accèdent au CSAPA sont dans leur grande majorité signalés au CSAPA par le biais d’outils propres à ses partenaires intra muros : fiches de liaison papier de l’UCSA et du SPIP, questionnaires arrivants SMPR ou mail.

Certains sont signalés oralement lors de la réunion hebdomadaire CSAPA/SMPR. D’autres, moins nombreux, expriment une demande spontanée (toujours par écrit) : ils ont eu connaissance du CSAPA soit par le biais d’affiches que l’Antenne a fait apposer en détention, soit par le bouche à oreilles, soit suite à une injonction qui leur a été faite par un acteur du monde judicaire, soit parce qu’il ont déjà été pris en charge par le CSAPA lors d’une précédente incarcération.

Toutes les demandes de prise en charge spontanées ou adressées par un partenaire du CSAPA  font l’objet de la même procédure. Les demandes sont enregistrées  par la secrétaire du CSAPA au fur et à mesure de leur réception sur un « tableau d’orientation ». Ce fichier est sauvegardé sur un disque verrouillé uniquement accessible aux membres de l’équipe et à sa hiérarchie.

Lors de chaque réunion d’équipe les situations sont exposées et les personnes sont orientées vers un membre de l’équipe qui lui fixera, par courrier, un rendez-vous pour un entretien d’accueil. En fonction de leur temps de travail hebdomadaire au CSAPA, tous les membres de l’équipe,  sauf le médecin TCC, mènent des entretiens d’accueil.

Suite à ce premier entretien qui permet l’écoute de la personne et de ses besoins, des données standardisées à la fois socio démographiques et sanitaires sont recueillies pour la constitution du dossier personnel de l’usager et la rédaction des bilans ARS et OFDT.

Lors de la réunion hebdomadaire, la problématique de la personne est évoquée par le professionnel qui l’a reçue en premier lieu, afin de permettre son orientation vers tel ou tel type de prise en charge.

La taille réduite de l’équipe oblige bien souvent à inscrire les personnes demandeuses de prise en charge individuelles sur liste d’attente (idem pour les groupes). Ces listes d’attente comme les attestations de prises en charges sont enregistrées sur le disque verrouillé du CSAPA (disque U :).

Les délais d’attente pour une prise en charge individuelle vont d’une semaine à 2 mois. Pour les groupes tout dépend du calendrier des sessions.

Le livret d’accueil qui contient le règlement de fonctionnement, la charte des droits et libertés de la personne accueillies et une présentation du CSAPA (missions et modalités d’action) est remis à toute personne prise en charge lors du premier rendez-vous de prise en charge.

Le  dossier de l’usager est enregistré sur le logiciel PROGDIS dont l’accès est verrouillé et uniquement accessible aux membres de l’équipe du CSAPA. Des données simplifiées concernant la prise en charge de l’usager par le CSAPA (date de début et de fin et résumé de la prise en charge), qui peuvent être anonymisées si la personne le souhaite, sont enregistrées sur CORTEXTE,  le logiciel de traitement de l’information médicale du patient de du Centre Hospitalier Le Vinatier).

Les personnes détenues à la maison d'arrêt de Corbas qui souhaitent spontanément rencontrer l’équipe du CSAPA, ou qui sont orientés vers l’Antenne Toxicomanies par un de ses partenaires ou qui s’y rendent dans le cadre d’un suivi régulier, ne peuvent pas le faire librement : aucun détenu ne peut circuler de sa cellule vers un autre lieu sans que son déplacement n’ait fait l’objet d’une convocation, de plus ce déplacement est contraint par l’autorisation et l’intervention des personnels pénitentiaires.

Ainsi, les détenus n’ont-ils accès aux activités de l’Antenne (consultations et activités de groupe) que s’ils ont été appelés par un intervenant. L’appel est transmis par le surveillant affecté au SMPR au surveillant d’étage dont dépend le détenu. Le surveillant du poste de commandement doit être également prévenu afin qu’il contrôle le mouvement du détenu de son bâtiment vers celui de l’Antenne.

Les listes des détenus consultants doivent, pour faciliter le déroulement de la consultation, être diffusées par avance aux différents surveillants. Ces listes sont établies par les professionnels du CSAPA sur un agenda  qui doit être remis au surveillant du SMPR avant 15 heures la veille du jour des rendez-vous.

La venue de la personne détenue est soumise à plusieurs aléas :

• La reconduction permanente de son accord : du fait du manque d’anonymat, toute la cellule, même parfois l’étage, sait quand un détenu est appelé au SMPR ou à l’Antenne Toxicomanies. Un sentiment de honte peut alors motiver un refus de se rendre finalement à l’Antenne, alors qu’un accord initial avait été donné.

• La bonne coordination des surveillants et leur disponibilité pour permettre le mouvement du détenu.

Entre sa cellule et l’Antenne, un usager doit traverser plusieurs grilles et obtenir à chaque fois le « bon vouloir » d’un ou de plusieurs surveillants. S’il est exceptionnel que ces derniers refusent catégoriquement à un détenu l’accès à l’Antenne, on voit fréquemment des temps d’attente qui se manifestent par des retards dans l’accès des patients. Ce sont des retards très gênants pour les activités de groupe, mais aussi pour les suivis individuels, car il est très difficile de faire respecter un « ordre de rendez-vous ». Autrement dit, les personnels de l’Antenne maîtrisent beaucoup plus faiblement leur emploi du temps qu’ils ne pourraient le faire dans d’autres lieux.

• Les obligations de séparation de certains détenus qui, sur la demande du juge, ne doivent pas communiquer entre eux et donc ne doivent pas se croiser lors des mouvements. Pour cette raison, la liste des participants aux activités groupales doit être validée par l’administration pénitentiaire.
• Les activités des bâtiments : promenades, parloirs, distribution des médicaments, distribution des plateaux-repas, activités, travail, qui influent sur la circulation des détenus.
• Le blocage des mouvements décidé par le poste central en cas d’une nécessité d’intervention rapide en bâtiment, ou au cours des promenades.
• Le transfert du détenu vers une autre maison d’arrêt ou son extraction pour une comparution au palais de justice ou pour des raisons médicales (hospitalisation, consultation externe, examens). Pour des raisons de sécurité, seule l’administration pénitentiaire connaît à l’avance ces déplacements.

Ces contraintes et ces aléas ont toutefois produit un effet intéressant : ils ont amené le CSAPA à établir des procédures et des outils communs à toute l’équipe afin de faciliter l’accès des détenus au service :

-   une réponse systématique est adressée aux demandes écrites des détenus.

-   Suite  à un signalement un courrier est envoyé à la personne concernée pour lui proposer un premier rendez-vous.

-   En cas de rendez-vous non honoré l’usager reçoit une lettre de relance

-   Un carton de rendez-vous est remis à l’usager pour chacun des entretiens qui lui sont proposés.

-   Un planning détaillée de l’activité est remis aux participants des groupes qui fonctionnent sous forme de sessions (tous sauf le Groupe Photolangage®)

Les activités de l’Antenne sont  marquées du sceau carcéral, notamment de ses contraintes réglementaires, de ses aléas quotidiens, de ses temporalités souvent lentes et de ses pressions permanentes. Mais tous les professionnels du CSAPA veillent à ce que ces contraintes influencent le moins possible la prise en charge de leurs patients. C’est ici une question déontologique et éthique, que se situe au cœur de la philosophie de son équipe et de l’organisation des prises en charge proposées aux patients. Dans ce contexte particulier, pour mener à bien ses missions l’équipe du CSAPA s’inscrit dans un travail d’analyse de la pratique qui réunit toute les membres de l’équipe qui sont amenés à accompagner des usagers.

Afin de toujours rester novateur et pour être au plus près de l’évolution du public accueilli, l’équipe (dans la mesure des moyens qui lui sont attribués) s’inscrit dans une démarche de formation permanente.

La complexité du lieu d’exercice de l’Antenne Toxicomanies provoque chez ses personnels de la fatigue et  de la lassitude. A court terme le CSAPA envisage de trouver des moyens de traiter cette situation.