Quelle "Re-percussion" du BAO-PAO (instrument de musique)
au CMA de St-Galmier ?
Avec Karine Saillant et Dominique Cohuët, infirmières au CMA
Le BAOPAO au sein du CMA : Quelle « re-percussion » sur les patients ?
1- Addiction /Dépendance
1-1 Définition :
C’est en 1950 qu’apparaît la notion de dépendance : Pierre Fouquet, médecin français considéré comme le père de l’alcoologie française définit en effet le malade alcoolique comme étant « celui qui a perdu la liberté de s’abstenir de boire ».
En 1985 Claude Olivenstein cite dans son livre « Destin du toxicomane » que la dépendance résulte de la rencontre entre un produit, une personnalité et un environnement.
Dans ces mêmes années le psychanalyste Joyce McDougall propose comme équivalent du concept de dépendance le terme d’addiction (to addict en anglais signifie être adonné à …).
La racine de ce mot est latine : l’addictus est un esclave pour dette et addicto signifie adjuger la personne du débiteur au créancier. Ce concept offre une métaphore riche de sens en mettant l’accent sur l’existence de la culpabilité (dette non payée), l’officialisation de la faute (l’adjudication par le tribunal) et le prix à payer (la contrainte par le corps).
1-2 Fonctionnement :
L’addiction est une maladie au sens premier du terme. Ce n’est pas un manque de volonté: il s’agit bien d’une pathologie grave, progressive, chronique et terminale. Certains facteurs physiologiques, génétiques voire neurologiques prédisposeraient à cette maladie.
Le besoin du produit ou du comportement addictif de la personne dépendante est incontrôlable. C’est pourquoi elle continuera sa conduite malgré les sérieux problèmes familiaux, sociaux, professionnels, physiques, légaux que lui cause cette consommation ou ce comportement.
On sait aujourd’hui que les dépendances entretiennent un rapport étroit avec le plaisir. Toutes les substances psycho actives (y compris tabac et alcool) ont un effet sur des neurones du cerveau qui forment ce qu’on appelle le circuit du plaisir ou de la récompense.
Les substances psycho actives court-circuitent les mécanismes d’autocontrôle normalement activés par des signaux naturels en activant directement les circuits du plaisir (augmentation de la dopamine). Elles agissent à différents endroits sur ce circuit mais génèrent toutes un renforcement positif qui incite à répéter l’expérience plaisante. Un engrenage se met alors en place.
L’individu n’est plus libre car ce mécanisme agit en dehors de la raison et de la volonté.
De plus le circuit de la récompense est fonctionnellement et anatomiquement connecté aux circuits de la mémoire. Les expériences de plaisir ou de déplaisir seront mises en mémoire dans tout un contexte qui inclura où, quand, comment et avec quoi cette expérience est apparue. Une empreinte de la dépendance est définitivement incluse dans les circuits de la mémoire.
1-3 La personne dépendante :
Quelle que soit la structure initiale de la personnalité de la personne dépendante, cette dernière s’aménage dans des fonctionnements où se retrouvent l’illusion croisée de toute puissance du sujet sur le produit, la difficulté à supporter la frustration, le défaut « d’insight » (ou inconscience des troubles) et de verbalisation et l’organisation des relations avec l’entourage sur un mode dépendant ou passif/agressif.
Dans l’addiction le rapport au corps se trouve souvent gravement perturbé. Il importe donc d’amener le patient à retrouver toute la richesse de ses sensations jusque-là réduites à la seule séquence manque/besoin calmée par la répétition.
Chez les personnes souffrant de dépendances, la verbalisation est toujours difficile.
L’addiction est un véritable emprisonnement engendrant une énorme souffrance. L’expression quelle qu’en soit la forme artistique ou non, est souvent libératrice et a parfois le pouvoir de soulager ces blessures.
C’est sur la base de ces paramètres que le Centre Mutualiste d’Addictologie (CMA) de Saint Galmier a construit son projet d’établissement, avec 51 lits SSR spécialisé depuis 2011 en addictologie.
2- Le Centre Mutualiste d’Addictologie
L’institution se définit comme un dispositif psycho thérapeutique favorisant, initiant et accélérant les processus d’élaboration psychique. Elle n’est pas seulement un lieu protégé rendant possible l’expérience de rupture avec les habitudes de vie et de consommation, pas seulement non plus un lieu spécialisé d’apprentissage et de réadaptation mais un lieu de soins initiant un processus global de changement.
Les patients se trouvent confrontés tout le long du séjour à des expériences nouvelles qui constituent pour eux autant d’occasions de vivre des tensions internes, des angoisses et des difficultés qu’ils doivent surmonter. Le rôle des soignants est donc de maintenir un accompagnement suffisamment rassurant qui garde une fonction stimulante pour permettre ce changement.
L’équipe de soins est pluridisciplinaire (médecin psychiatre, médecins addictologues, psychologues, neuropsychologue, assistante sociale, éducateur sportif, balnéo-thérapeute, éducatrice art-thérapeute, cadre infirmier, infirmières, aides médico-psychologiques).
Le séjour dure 5 semaines.
La vie d’un patient résidant s’organise ainsi autour :
- Des temps de thérapies obligatoires conçus comme un programme de base garantissant une progression au fil des 5 semaines.
- Des temps de thérapies facultatives.
- Des temps de thérapies optionnelles qui impliquent le patient qui, s’il décide d’y adhérer, s’y engage jusqu’à son terme. .
- Des temps de vie collective pensés pour que les patients redécouvrent la vie en société.
- Des temps individuels conçus comme un réapprentissage éducatif des gestes du quotidien (repas, entretien du linge, de la chambre, rythme veille/sommeil….), de gestion des périodes de non activité.
Au CMA, à Saint Galmier, les infirmières sont en général seules en poste le matin entre 6h30 et 14h30, le soir entre 13h30 et 21h30 et une de nuit de 21h15 à 6h45 en binôme avec une AMP.
2-1 Les médiations thérapeutiques
Les objectifs principaux pour le patient peuvent se résumer par un slogan. Le centre se veut ainsi être pour le soigné une maison de RE PEAU: il s’agit pour lui de se réapproprier son projet de soins et de vie et pour cela, de retrouver et revivre des sensations «nature».
L’autre objectif du centre est d’être une cure de RE GOUT, visant à permettre au patient de prendre soin de lui, de prendre plaisir à participer aux activités…
Définition d'une médiation thérapeutique
Mettre d'accord, Intermédiaire, Processus créateur.
Ces définitions du dictionnaire introduisent bien ce qui nous aide à comprendre ce que nous faisons quand nous proposons un espace, un temps, une activité particulière. La médiation est ce qui sert d’intermédiaire entre soi et l'autre.
Certaines médiations font du corps le principal objet médiateur d'expression : dans le sport, la danse … cela paraît évident. D'autres activités vont privilégier le corps et son expression de façon moins directe. L'éclairage ne va pas être mis sur le corps dans ses fonctions et performances mais sur ses capacités de réalisation ( la peinture, l'écriture, la musique...).
Le soignant, à la fois animateur et garant du cadre, s'efforce d'être à l'écoute des besoins d'aide de chacun.
Pour que cet accompagnement médiatisé devienne thérapeutique, le professionnel s'appuie sur une compétence clinique puisée dans une réflexion et dans la confrontation avec les pratiques des autres soignants.
Une médiation est une proposition d'accordage, de mise en accord et en partage.
Pour qu'il y ait un véritable processus de soin, le thérapeute doit être aussi impliqué que le patient même si bien sûr les places sont différentes !
3- Le BAO PAO
3-1 Définition
Le BAO PAO est un instrument très singulier. Inventé par un ingénieur passionné de musique, Jean Schmutz, c'est un instrument de musique électronique, assisté par ordinateur, formé de 4 arcs métalliques, chacun produisant un rayon laser que l'utilisateur doit traverser grâce à une baguette afin de produire un son. Tous les paramètres de jeu d'un véritable instrument acoustique classique sont possibles: nuances, tempo, mélodie, accompagnement... il appartient à la nouvelle famille des instruments à corde.....laser!!!! Le nom original n'a pas été choisi au hasard; Jean Schmutz désirait que son évocation incite au voyage, à l’évasion, à l'exotisme. C'est pourquoi il a imaginé réunir les initiales de la description de l’instrument, Baguette Assistée par Ordinateur, couplées avec celles de son association marseillaise (à l'initiative de cette invention) Puce A l'Oreille. Le pao est également le nom d'un instrument à percussion ressemblant à un tube en bois sur lequel on frappe pour obtenir un son du matériau lui-même qui rentre en résonance. Pour comprendre en quoi cet outil peut être thérapeutique il est intéressant de comprendre les vertus et bienfaits de la musique dans le soin.
3-2 Pourquoi Le BAO PAO au CMA ?
Bien souvent, la musique apparaît difficile à cerner. Matière sonore, vibration de l'air, elle brille par son absence tangible et matérielle. La musique serait elle un objet, transitionnel, objet culturel ? « Ce n'est pas l'objet, bien entendu, qui est transitionnel, dit Winnicott, c'est l'utilisation qui en est faite. » La musique est un excellent médiateur. Elle est un tiers, support de l'échange. Elle rend plus facile la communication. Elle permet la rencontre avec l'autre , quels que soient son âge, sa culture, sa langue d'origine. (Philippe Bouteloup. Musique et Santé)
« La musique, en tant que fait temporel réel, a une dimension homogène au temps. Pourtant, elle fait naître un temps virtuel, c'est à dire un temps vécu ou ressenti, s'accélérant, trébuchant, s'étirant ou ponctuellement suspendu » dit Daniel N. Stern ( pédopsychiatre) Combien de fois n'avons nous pas entendu de la part des patients après un atelier BAO PAO : « on n'a pas vu le temps passer », « c'est déjà fini ? »
Un des grands principes de la médiation thérapeutique est d'utiliser des stratégies pour aider une personne ayant des difficultés personnelles ou interpersonnelles.
Par exemple :
regard sur elle-même,
appréhension de son corps,
rapport à l'espace et au temps,
mobilisation / coordination des mouvements,
mémorisation,
rapport à autrui,
communication,
socialisation.
D'après Jean-Pierre Klein (pionnier de l'art-thérapie), la médiation thérapeutique est un mode d'approche d'un individu en souffrance et d'après Ivan Darrault Harris (professeur en sciences du langage) « on ne soigne pas, on ne guérit pas le patient mais on crée le cadre d'une transformation dont le patient reste l'agent, puisant dans ses forces vitales intimes avec l'aide du soignant qui croit dans ses capacités de changement »
Devant tous ces constats le BAO PAO « s'imposait » ! Un des médecins addictologues du CMA, Catherine Vaché, est à l'initiative de ce projet : elle a découvert la pratique du BAO PAO au sein d'un foyer d'hébergement mutualiste pour personnes handicapées (ALPHA à Champdieu). Très impressionnée par ses bienfaits auprès de cette population, elle a aussitôt pensé que nos patients addicts pourraient également bénéficier des vertus de l'instrument.
C'est un instrument qui libère la parole, permet de prendre conscience de soi et des autres, de ses propres émotions sachant que le patient peut choisir une œuvre musicale en fonction de son état émotionnel.
Utiliser un BAO PAO, c'est aussi accepter l'apprentissage éducatif des règles et des limites. Le jeu en groupe invite à une socialisation avec un but et des objectifs précis. Il permet une connivence entre soignés et soignants, qui sont rassemblés autour d'une médiation, qui rapproche professionnels et patients ; les situations de recadrage par la suite sont plus faciles quand on a eu ce rapport de confiance entre soignants et patients.
Participer à un atelier de BAO PAO c'est participer à un atelier novateur, interactif, ludique et fédérateur, c'est vivre un moment valorisant de plaisir partagé.
Pour optimiser au mieux le pouvoir thérapeutique de cette médiation, il a été décidé en équipe d'animer l'atelier BAO PAO en cothérapie, avec une définition des rôles de chacun déterminée avant chaque séance. L’un sera animateur, l’autre observateur.
On a pu constater que jouer du BAO PAO est d'emblée gratifiant, il procure un plaisir de jeu immédiat, ce qui est un atout important pour nos patients dépendants souvent à la recherche de ce plaisir qu'ils ont pu trouver dans leur consommation de produits psychoactifs.
Il est aussi gratifiant car valorisant même chez un patient déficient ; le soignant bienveillant évite toute mise en difficulté et le BAO PAO est ainsi un bon vecteur de construction de l'estime de soi bien souvent défaillante chez nos patients.
Cette expérience a permis de mesurer son potentiel à devenir un outil de remédiation cognitive face aux troubles cognitifs fréquents des utilisateurs de produits psychoactifs. Il développe ainsi écoute, attention, concentration, mémoire de travail, prise d'initiative, coordination et maîtrise gestuelle...
3-3 Mise en place du BAO PAO au CMA
En raison de la conjoncture actuelle et de la difficulté pour les centres de soin de maintenir un budget équilibré, ça n'a pas été simple. Il a fallu toute l'énergie de l'équipe et le soutien du directeur de l'établissement (Christian Digonnet, psychiatre), de sa force de persuasion et de conviction auprès de la Mutualité Française de la Loire pour obtenir une formation et l'instrument en janvier 2015 ainsi qu'un 20 % supplémentaire en poste infirmier.
De façon à le « rentabiliser » un maximum et le pérenniser, nous avons dû changer le planning infirmier afin d'inclure cet atelier dans le programme thérapeutique obligatoire à raison d'une fois par semaine pour chaque groupe de la 2ème à la 4ème semaine incluse, une séance durant 3/4h.
Nous proposons également des séances facultatives sur nos week-end de travail.
Rôle des soignants :
Cet atelier à médiation thérapeutique fait appel à plusieurs qualités de l’IDE que l’on peut qualifier de « savoir être » et de « savoir faire ».
Pour l’infirmière, ce sont des moments privilégiés où elle peut observer le patient, et pouvoir ainsi évaluer son évolution dans 3 sphères différentes : cognitive, affective, comportementale.
C’est un espace où les masques tombent autant du côté des patients que de celui des soignants. Ceci permet une connivence entre eux.
D’ailleurs, dans l’article R4311-6, dans le domaine de la santé mentale, l’infirmière accomplit « l’activité à visée socio thérapeutique individuelle ou de groupe »
Cette médiation devient donc un soin infirmier à part entière. Ces activités relèvent de son rôle propre.
L'infirmière qui anime la séance, en fonction des groupes et de leur évolution, propose évidemment un travail différent à chacun des ateliers, mais toujours avec une logique et une évolution.
Nous connaissons les groupes, leur dynamique et les individualités qui le forment. Ainsi, en fonction de chacun nous proposons tout d’abord un exercice de découverte qui sera plus destiné à travailler sur la dynamique de groupe lorsqu’on sent celui-ci malmené ou fragilisé. Pour se faire, nous proposerons très vite des duos, trios quatuors. Si on sent au contraire des difficultés plus individuelles dans une bonne dynamique de groupe, on travaillera davantage sur un travail personnel, avec un recentrage sur soi, des ressentis personnels, une approche individualisée.
Nous axerons ensuite les séances ultérieures en fonction de l’évolution du groupe et des patients qui le constituent. Nous choisirons des répertoires adaptés: le classique permet ainsi souvent de laisser libre cours aux émotions (certains patients en libèrent ainsi beaucoup et de tous ordres: joie, colère….).
Les musiques de films évoquent les souvenirs et la dynamique de groupe en est souvent renforcée car souvent mobilisée dans sa globalité. Ceci nous permet d’ajuster la médiation de façon toujours ludique mais en fonction des difficultés observées par ailleurs chez les patients.
Pour tous, nous proposons en fin de séance un moment partagé autour d'une chanson dans le but de favoriser le lien, l’alliance.
Quatre personnes à l’instrument jouant un couplet chacun, et les autres chantant la chanson avec les paroles sur le pupitre… nous travaillons dans ce même temps la cohésion, le partage, le plaisir d’être ensemble, tout simplement.
Nous amenons aussi notre savoir-faire lorsqu’on désire leur faire découvrir un nouveau travail.
Parfois avec notre collègue infirmière, nous leur faisons une démonstration de ce que nous entendons par communiquer ensemble en musique.
Grâce à une réelle complicité, nous conversons en duo avec le BAOPAO en adoptant le même ton, la même intensité, le même rythme, les mêmes intentions. Ceci légitime le travail et favorise la crédibilité des soignants auprès des patients. Cela leur montre la facilité et la non dangerosité de cette communication, de cette conversation, qu’ils parviennent souvent à reproduire une fois vues.
Les difficultés rencontrées
- Le lieu
La salle dédiée au BAO PAO est située au 3eme étage et est assez exiguë souvent trop petite pour accueillir un groupe de 12 personnes.
- Le temps
45 mn d'atelier en groupe, c'est un peu juste.
- L’hétérogénéité
du groupe parfois trop important, hétérogénéité aussi bien dans la maîtrise que dans l'envie de participer.
- La co thérapie
Il est prévu que nous soyons deux pour co animer les séances mais malheureusement, ce n’est pas toujours le cas ou l'autre collègue n'est pas formée.
Ceci en partie car nous ne sommes que 4 IDE à faire vivre cette activité, les autres soignants ayant fait le choix de ne pas s’investir dans cette médiation.
- Le planning
Les patients ne sont pas suivis lors de leurs trois séances obligatoires par les mêmes infirmières. La conséquence est une moins bonne évaluation de leur évolution et une continuité des séances moins aisée ; même si après chaque thérapie nous transmettons dans le dossier patient le contenu de la séance.
4- Conclusion
En fin de la dernière séance obligatoire, les patients font une évaluation de cet atelier.
82 % des patients ont trouvé du plaisir dans ces séances de BAO PAO.
47 % y trouvent une aide à exprimer leurs émotions.
63 % pensent que cet atelier les aide à communiquer entre eux et 72 % avec les soignants.
60 % se trouvent à l'aise dans la pratique du BAO PAO.
64 % ont exprimé l'envie d'écouter de la musique ou poursuivre des activités autour de la musique.
Dans les commentaires éventuels nous retrouvons souvent avec beaucoup de spontanéité des :
Trop cool, super, génial, sympa, excellent, que du bonheur, quelle belle découverte et … merci .... !
Et surtout une belle connivence soignant / soigné.
Il est donc important de noter que, malgré certains points à améliorer, des effets très bénéfiques de cette médiation sont constatés, notamment sur la relation entre les patients et nous-même. L’alliance, la confiance sont nettement améliorées, ce qui facilite grandement l'accompagnement global des soignés au sein de notre structure.
Les patients sont très vite valorisés et leur blason est souvent redoré après avoir joué (plus ou moins bien certes !) la 5ème de Beethoven par exemple ! Ils se rendent compte également du plaisir retrouvé sans produit, la possibilité de partager avec d'autres, soignants et soignés un peu de leur intimité sans avoir eu besoin de produit pour les désinhiber. Pour cela il est indispensable que le soignant qui les accompagne sorte elle même un peu son intimité (par la voix, la proximité...) et fasse preuve d'encouragement, de bienveillance. Ce sont des séances qui demandent beaucoup d'énergie !
Dans l'avenir, nous souhaiterions étoffer l'équipe en charge de cet atelier. Une autre perspective peut être envisagée quant à l'accompagnement plus individuel de personnes atteintes de troubles cognitifs ou de troubles de coordination d'autant plus que depuis peu Rachel Baudoin la neuropsychologue a mis au point avec l'équipe AMP des ateliers de remédiation cognitive, que le BAO PAO s'avère être un outil intéressant pour cette population mais que actuellement lors des thérapies de groupe, il est difficile d'accompagner plus individuellement les personnes qui en auraient besoin.
Le BAO PAO a donc de l'avenir ! Il n'est pas resté dans un placard comme le craignaient certaines personnes réticentes à son achat. C'est devenu pour le CMA un bel outil de travail .
